【正文】 日期： （四）重點(diǎn)中醫(yī)專科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 20 1．制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。 重點(diǎn)中醫(yī)?？平?jīng)費(fèi)的投入、匹配、使用與設(shè)備配置； 財(cái)務(wù)報(bào)表、科室資料、特色門診病種和技術(shù)項(xiàng)目清單 重點(diǎn)中醫(yī)?？平?jīng)費(fèi)按規(guī)劃投入、匹配，使用與設(shè)備配置合理、到位。 門診及病房設(shè)置情況（有特色門診，床位數(shù)≥ 30張）。未達(dá)標(biāo)，不得分；無(wú)門診扣 1 分，病床每減少 10 張扣 1 分。 學(xué)術(shù)（科）帶頭人的職稱、學(xué)術(shù)水平和學(xué)術(shù)地位以及對(duì)本專業(yè)的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)； 學(xué)術(shù)（科）帶頭人、人才梯隊(duì)的學(xué)術(shù)檔案 學(xué)術(shù)（科）帶頭人為正高級(jí)職稱，學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)委員、對(duì)本專業(yè)學(xué)術(shù)有一定貢獻(xiàn)。 科室人才梯隊(duì)狀況。有一級(jí)不達(dá)標(biāo)，扣 1 分。 對(duì)專科技術(shù)人員進(jìn)行中醫(yī)?？浦R(shí)培訓(xùn)； 培訓(xùn)計(jì)劃和記錄 未進(jìn)行該項(xiàng)培訓(xùn)，不得分。每一人不合格扣1 分。 老中醫(yī)藥專家作用的發(fā)揮（包括師承教育情況和老中醫(yī)藥專家查房）。 21 有本科獨(dú)特的中醫(yī)診療方法。缺一個(gè)扣 2 分。 本科常見(jiàn)病、特色病種診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程； 本科的診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程 有 本科的診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程 ≥ 5 個(gè) 。 醫(yī)生、護(hù)士在臨床工作能熟練運(yùn)用診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程； 現(xiàn)場(chǎng)考核、抽查病歷 現(xiàn)場(chǎng)考核 3 名醫(yī)生或護(hù)士操作，有一人不合格，扣 1 分；病歷中，發(fā)現(xiàn)一例不符合診療規(guī)范，不得分。 臨床醫(yī)生能夠熟悉常用方劑不少于 100 首。 1 人不合格扣2 分。 本科急危重癥的診療規(guī)范； 急危重癥診療規(guī)范 有針對(duì)本科室急危重癥的診療規(guī)范≥ 5個(gè)。 配備符合處理急危重癥資格與能力的人員與設(shè)施、設(shè)備； 負(fù)責(zé)主持處理急危重癥人員的資格與能力情況 、本專業(yè)處理急危重癥所要求的設(shè)施、設(shè)備目錄 負(fù)責(zé)主持處理急危重癥人員的資格為主治醫(yī)師以上并經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。 設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合搶救急危重癥需要。 醫(yī)護(hù)人員熟悉急危重癥的診療規(guī)范；醫(yī)護(hù)人員熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備； 現(xiàn)場(chǎng)考核 現(xiàn)場(chǎng)考核 3 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)急危重癥診療規(guī)范和操作搶救設(shè)備的熟悉程度；一人不合格，扣 2 分。 近一年統(tǒng)計(jì)資料 在急危重癥救治中應(yīng)用中醫(yī)藥≥ 50%。 22 6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。 三級(jí)醫(yī)師查房作用明顯； 三級(jí)醫(yī)師未按時(shí)查房，不得分；有指導(dǎo)意見(jiàn)不明顯或無(wú)中醫(yī)內(nèi)容扣 3 分；缺一級(jí)查房，扣 2 分。 檢查與治療的適宜性、合理性； 臨床檢驗(yàn)、重大檢查項(xiàng)目及治療方案運(yùn)用適宜、合理。 藥物治療的適宜性、安全性（重點(diǎn)是中成藥、抗生素使用，抗生素使用有無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）； 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無(wú)重復(fù)使用情況。 對(duì)藥物不良反應(yīng)有安全評(píng)估及處置意見(jiàn)，藥物過(guò)敏有記載。 7．提高重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)治療率。每減少5 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。有一種不符合扣 1 分。 本專業(yè)特色中藥院內(nèi)制劑及使用； 病歷及相關(guān)資料 有本專業(yè)的中藥 院內(nèi)制劑≥ 2 種、病歷中有使用記錄或證明使用的資料。 合計(jì)： 附記： 評(píng)審員簽名： 日期： （五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1． 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）制定、完善常見(jiàn)病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。每缺一個(gè)扣 1 分。 抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)考核 發(fā)現(xiàn)病歷中，不符合診療規(guī)范，不得分；抽查 3 位醫(yī)護(hù)人員，每一人不合格扣 1 分。 中醫(yī) 辨證論治準(zhǔn)確性，理法方藥一致性； 抽查運(yùn)行的病歷 3 份 發(fā)現(xiàn)理法方藥不一致，不得分；辨證論治不準(zhǔn)確，扣 13分。 24 住院病人診療計(jì)劃適宜，治療及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容； 診療計(jì)劃適宜、治療及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容 。 藥物治療的適宜性（重點(diǎn)是中成藥辨證使用、抗生素使用的適宜性，有無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）；對(duì)藥物不良反應(yīng)有安全評(píng)估及處置意見(jiàn)；藥物過(guò)敏有記載； 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無(wú)重復(fù)使用、有 藥敏檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)一處不合格，扣 13分；藥物過(guò)敏未記載，不 得分。 處理急危重癥的救治方案與反應(yīng)能力（包括人員資格與能力、設(shè)施配備及科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)急危重癥救治方案的知曉程度）； 本科處理急危重癥的救治方案、相關(guān)人員資質(zhì)證明、現(xiàn)場(chǎng)考核應(yīng)急反應(yīng) 無(wú)針對(duì)本科室急 危重癥的應(yīng)急預(yù)案，不得分；內(nèi)容不完整扣 13 分。 設(shè)施符合搶救需要。 現(xiàn)場(chǎng)考核 3 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)急危重癥應(yīng)急預(yù)案的熟悉情況，一人不合格扣 2分。 中醫(yī)藥在急危重癥中的使用情況； 檢查有搶救記錄的病歷，每個(gè)特色病種抽查 2 份病歷 中醫(yī)藥 在 急危重癥搶救的使用率 ≥30%。 （ 3）對(duì)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量（運(yùn)行病歷）進(jìn)行監(jiān)控與管理，重點(diǎn)是與病人安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容。 運(yùn)行病歷管理制度與監(jiān)控記錄、抽查運(yùn)行病歷 有病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度（包括環(huán)節(jié)管理、疑難病歷討論、三級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病情變化、合并癥、急危重癥的處理意見(jiàn)等）、并實(shí)施監(jiān)控。 （ 4）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。 近一年來(lái)的統(tǒng)計(jì)資料；抽查病歷 特色病種屬于本科收治的前三位病種，有一種不符合，扣 1 分。 （ 5） 建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機(jī)制并執(zhí)行。缺 1 項(xiàng)扣 1分；。 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與反應(yīng)能力。 抽查 5 位醫(yī)護(hù)人員，的知曉情況，一人不合格扣 1 分。 特色科室中醫(yī)治療率， 近一年統(tǒng)計(jì)資料，抽查出院病歷各 3 份。每減少 5個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分。每減少 5個(gè)百分點(diǎn)扣 1分。 診斷與鑒別診斷正確性； 現(xiàn)場(chǎng)抽查運(yùn)行病歷5 份 /科，要求包含無(wú)菌手術(shù)、輸血、麻醉、病理結(jié)果、新技術(shù)新業(yè)務(wù)以及中醫(yī)內(nèi)容。 住院病人診療計(jì)劃的適宜性， 診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容； 診療計(jì)劃的適宜性，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容 。 對(duì)主病中醫(yī)辨證準(zhǔn)確性、施治及時(shí)性、理法方藥的一致性； 理法方藥不一致，不得分；辨證論治準(zhǔn)確，有缺陷，每次扣1 分。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 1 分。 對(duì)藥物不良反應(yīng)有安全評(píng)估及處置意見(jiàn)，應(yīng)記錄而未記錄，扣 2 分；藥物過(guò)敏未記載，不得分。 開(kāi)展中醫(yī)藥療法≥ 5項(xiàng)。 （ 2）實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，落實(shí)重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 重大 手術(shù) 報(bào)告、審批制度及 落實(shí)情況。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 大中型手術(shù)術(shù)前討論制度， 檢查運(yùn)行病歷 3 份 無(wú)術(shù)前討論制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前 討論，扣3 分；術(shù)前討論記錄有欠缺，扣 12 分。 抗生素預(yù)防性使用的適宜性（ I 類切口手術(shù)前后使用時(shí)間 ≤72 小時(shí)） 。預(yù)防性使用抗生素超過(guò) 72小時(shí)不得分；有欠缺每項(xiàng)扣 12 分。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤。 術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 由具備本專業(yè)資格的術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)制定手術(shù)方案，病人知情同意書由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)談話及簽署； 由具備本專業(yè)資格的術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)制定手術(shù)知情同意書，病人知情同意書由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)談話、簽署，發(fā)現(xiàn)不符合，不得分。 手術(shù)病歷無(wú)術(shù)前討論記錄，不得分；記錄中，記錄內(nèi)容不完整，扣 13 分；缺同意書，每份扣 2 分。 科室對(duì)危重疑難病例、開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、手術(shù)并發(fā)癥與死亡病例討論； 發(fā)現(xiàn)一例未討論，不得分；記錄資料不完整，扣 12 分。 手術(shù)記錄由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)記錄； 手術(shù)記錄由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)記錄，不符合不得分。 提供 3 份病歷資料，沒(méi)有中醫(yī)內(nèi)容，不得分。有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 2 分。 科室的質(zhì)量管理制度， 麻醉工作程序規(guī)范 ；麻醉方案確認(rèn)與實(shí)施流程的合理性； 科室的質(zhì)量管理制度，術(shù)前麻醉查房記錄、術(shù)中麻醉效果評(píng)定與術(shù)后隨訪記錄 有科室質(zhì)量管理小組，有針對(duì)本專業(yè)特點(diǎn)的制度。 麻醉意外處理及反應(yīng)能力； 麻醉意外 的應(yīng)急預(yù)案 沒(méi)有麻醉意外 的應(yīng)急預(yù)案，不得分。 麻醉藥品的管理。 （ 6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 抽查病歷 3 份 主要病種手術(shù)前平均住院日（疑難、危重、新開(kāi)展除外）≤3 天。 （ 7）制定、完善常見(jiàn)病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。 醫(yī)生、護(hù)士熟練運(yùn)用診療操作規(guī)范。 臨床醫(yī)生能夠熟練掌握本科常用方劑不少于 100 首。 （ 8）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 運(yùn)行病歷管理制度與監(jiān)控記錄、抽查運(yùn)行病歷 有病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度（包括環(huán)節(jié)管理、疑難病歷討論、三級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病情變化、合并癥、急危重癥及圍手術(shù)期的處理意見(jiàn)等）、并實(shí)施監(jiān)控。 30 （ 9）加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。 近一年來(lái)的統(tǒng)計(jì)資料；抽查病歷 特色病種屬于本科收治的前三位病種，一種不合格，扣 1 分 。 （ 10）提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。 特色科室中醫(yī)治療率≥ 70%。 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率≥ 50%。 合計(jì) 附記： 評(píng)審員簽名： 日期： 3．門診工作質(zhì)量 管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。有缺陷扣 1分。每少一個(gè)科室扣 1 分。配置不合 理不得分；有缺陷扣 1 分。 外院進(jìn)修人員出門診授權(quán)批準(zhǔn)程序及執(zhí)行情況； 授權(quán)批準(zhǔn)的程序、制度及執(zhí)行情況 沒(méi)有外院進(jìn)修人員出門診授權(quán)批準(zhǔn)程序，不得分；發(fā)現(xiàn)一人未執(zhí)行，扣 2分。 相關(guān)管理制度 無(wú)特殊（專家）門診有管理制度，不得分；制度不健全，扣 12 分。 （ 2）規(guī)范門診醫(yī)療文書書寫。 處方權(quán)及處方書寫管理制度及執(zhí)行情況；處方合格率； 相關(guān)制度得到執(zhí)行、處方合格率≥90