【文章內(nèi)容簡介】 入 糖皮質激素較適用于 FEV150％預計值 (Ⅲ級和Ⅳ級 )并且有臨床癥狀以及反復加重的 COPD 患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質量。聯(lián)合吸 入中華結核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 糖皮質激素和 β 2 受體激動劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈 德 ／福莫特羅、氟地卡松／ 沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對 COPD 患者不推薦長期口服糖皮質激素治療。 3．其他藥物： (1)祛痰藥 (黏液溶解劑 )： COPD 氣 道內(nèi)可產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣，但除少數(shù)有黏痰患者獲效外，總的來說效果并不十分確切。常用藥物有鹽酸氨溴索 (ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。 (2)抗氧化劑： COPD 氣道炎癥使氧化負荷加重，加重 COPD 的病理、生理變化。應用抗氧化劑如 N乙酰半胱氨酸可降低疾病反復加重的頻率。但目前尚缺乏長期、多中心臨床研究結果，有待今后進行嚴格的臨床研究考證。 (3)免疫調節(jié)劑：對降低 COPD 急性加重嚴重程度可能具有一定的作用。但尚未得到確證，不推薦作常規(guī)使 用。 (4)疫苗：流感疫苗可減少 COPD 患者的嚴重程度和死亡，可每年給予 1 次 (秋季 )或 2 次 (秋、冬 )。它含有滅活的或活的、無活性病毒，應每年根據(jù)預測的病毒種類制備。肺炎球菌疫苗含有 23 種肺炎球菌莢膜多糖，已在 COPD 患者中應用，但尚缺乏有力的臨床觀察資料。 (5)中醫(yī)治療：辯證施治是中醫(yī)治療的原則，對 COPD 的治療亦應據(jù)此原則進行。實踐中體驗到某些中藥具有祛痰、支氣管舒張、免疫調節(jié)等作用，值得深入的研究。 五、氧療 COPD 穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學、血液學特征、運 動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。長期家庭氧療應在Ⅳ級即極重度 COPD 患者應用，具體指征是： (1)PaO2≤ 55 mm Hg 或動脈血氧飽和度 (SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥。 (2)PaO255～ 60 mm Hg，或 SaO289％，并有 肺 動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥 (紅細胞比 積 55％ )。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導管吸 入 氧氣，流量 ～ L／ min，吸氧持續(xù)時間 15 h／ d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到 PaO2≥ 60 mm Hg 和 (或 )使 SaO2 升 至 90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。 六、康復治療 康復治療可以使進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質量，是 COPD 患者一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除；使患者放松，進行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應要 求達到理想的體重；同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。 七、外科治療 1．肺大皰切除術：在有指征的患者，術后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術前胸部 CT 檢查、動脈血氣分析及全面評價呼吸功能對于決定是否手術是非常重要的。 2．肺減容術：是通過切除部分肺組織，減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，提高運動能力和健康狀況，但不能延長患者的壽命。主要適用于上葉明顯非均質肺氣腫，康復訓練后運動能力仍低的一部分病人，但其費用高，屬于實驗性姑息性外科的一種手術。不建議廣泛應用。 3．肺移 植術：對于選擇合適的 COPD 晚期患者，肺移植術可改善生活質量，改善肺功能，但技術要求高，花費大，很難推廣應用。 總之，穩(wěn)定期 COPD 的處理原則根據(jù)病情的嚴重程度不同，選擇的治療方法也有所不同，關于 COPD 分級治療問題，表 3 可供參考。 COPD 急性加重期的治療 中華結核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 一、確定 COPD 急性加重的原因 引起 COPD 加重的最常見原因是氣管 支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似 COPD 急性發(fā)作的癥 狀，需要仔細加以鑒別。 二、 COPD 急性加重的診斷和嚴重性評價 COPD 加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和 (或 )黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和 (或 )胸部影像異常時可能為 COPD 加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。 與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測和其他實驗室檢查指標進行比較，對判斷 COPD 加重的嚴重程度甚為重要。應特別注意了解本次病情加重或新癥 狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭?，是否曾出現(xiàn)過水腫及其持續(xù)時間，既往加重時的情況和有無住院治療，以及目前的治療方案等。本次加重期肺功能和動脈血氣結果與既往對比可提供極為重要的信息，這些指標的急性改變較其絕對值更為重要。對于嚴重 COPD 患者，神志變化是病情惡化和危重的指標，一旦出現(xiàn)需及時送醫(yī)院救治。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動力學不穩(wěn)定等征象亦有助于判定 COPD 加重的嚴重程度。 肺功能測定：加重期患者，常難以滿意地完 成肺功能檢查。 FEV11 L 可提示嚴重發(fā)作。 動脈血氣分析：靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下， PaO260 mm Hg 和(或 )SaO290％，提示 呼 吸衰竭。 如 PaO250 mm Hg， PaCO270 mmHg， pH 提示病情危重， 表 3 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案 分級 特征 推薦治療方案 I 級 (輕度 ) FEV1／ FVC70％， FEV1 占預計值百分比≥ 80％ 避免危險因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑 Ⅱ級 ( 中度 ) FEV1／ FVC70％， 50％≤ FEV1占預計值百分比 80％ 在上 — 級治療的基礎上，規(guī)律應用一種或多種長效支氣管舒張劑，康復治療 Ⅲ級 ( 重度 ) FEV1／ FVC70％， 30％≤ FEV1占預計值百分比 50％ 在上一級治療的基礎上，反復急性發(fā)作，可吸人糖皮質激素 IV( 極重度 ) FEV1／ FVC70％， FEV1 占預計值百分比 30％，或伴有慢性呼吸衰竭 在上一級治療的基礎上，如有呼吸衰竭，長期氧療，可考慮外科治療 需進行嚴密監(jiān)護或 入 住 ICU 行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療。 胸部 X 線影像、心電圖 (ECG)檢查：胸部 X 線影像有助于 COPD 加重與 其他具有類似癥狀的疾病相鑒別。 ECG 對心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的診斷有幫助。螺旋 CT、血管造影和血漿 D二聚體檢測在診斷 COPD 加重患者發(fā)生肺栓塞時有重要作用，但核素通氣灌注掃描在此診斷價值不大。低血壓或高流量吸氧后 PaO2不能升至 60 mm Hg 以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應同時處理 COPD 和肺栓塞。 其他實驗室檢查：血紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積有助于了解有無紅細胞增多癥或出血。部分患者血白細胞計數(shù)增高及中性粒細胞核左移可為氣道感染提供佐證。但通常白細胞計數(shù)并無明顯改變。 當 COPD 加重，有膿性痰者，應給予抗生素治療。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌是 COPD 加重患者最普通的病原菌。若患者對初始抗生素治療反應不佳時，應進行中華結核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 痰培養(yǎng)及細菌藥物敏感試驗。此外，血液生化檢查有助于確定引起 COPD 加重的其他因素，如電解質紊亂 (低鈉、低鉀和低氯血癥等 )，糖尿病危象或營養(yǎng)不良等，也可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。 三、院外治療 對于 COPD 加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機。 COPD 加重期的院外治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量 及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸 入 治療，直至病情緩解。對更嚴重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇 2500μg，異丙托溴銨 500μg，或沙丁胺醇 1000μg 加異丙托溴銨 250～ 500μg 霧化吸 入 ，每日 2～ 4 次。 全身使用糖皮質激素對加重期治療有益，可促進病情緩解和肺功能的恢復。如患者的基礎 FEV150％預計值，除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質激素，潑尼松龍每日 30～ 40 mg，連用 7～ 10 d。也可糖皮質激素聯(lián)合長效 β 2受體激動劑霧化吸 入 治療。 COPD 癥狀加重，特 別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應積極給予抗生素治療?？股剡x擇應依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素。具體抗生素應用見表 4。 四、住院治療 COPD 急性加重病情嚴重者需住院治療。 COPD 急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征： (1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難； (2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重 (如發(fā)紺、外周水腫 )； (3)新近發(fā)生的心律失常； (4)有嚴重的伴隨疾??； (5)初始治療方案失?。?(6)高齡 COPD 患者的急性加重； (7)診斷不明確； (8)院外治療條 件欠佳或治療不力。 COPD 急性加重收入重癥監(jiān)護治療病房 (ICU)的指征： (1)嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳； (2)精神障礙，嗜睡，昏迷； (3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣 (NIPPV)后，低氧血癥(PaO250mm Hg)仍持續(xù)或呈進行性惡化，和 (或 )高碳酸血癥 (PaCO270mmHg)無緩解甚至有惡化，和 (或 )嚴重呼吸性酸中毒 (pH)無緩解，甚至惡化。 COPD 加重期主要的治療方案如下。 1．根據(jù)癥狀、血氣、胸部 X 線片等評估病情的嚴重程度。 2．控制性氧療：氧療是 COPD 加重期住院患者的基礎 治療。無嚴重合并癥的 COPD 加重期患者氧療后易達到滿意 表 4 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)住院患者應用抗生素的參考表 組 別 病原微生物 抗生素 I 級及Ⅱ級 COPD急性加重 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等 青霉素、β內(nèi)酰胺酶／酶抑制劑 (阿莫西林／克拉維酸 )、大環(huán)內(nèi)酯類 (阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等 )、第1 代或第 2 代頭孢菌素 (頭孢呋辛、頭孢克洛 )、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服 Ⅲ級及Ⅳ級 COPD 急性加重 無銅綠假單孢菌感染危險因素 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等 β內(nèi)酰胺／酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛 )、氟喹諾酮類 (左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 )、第三代頭孢菌素 (頭孢曲松、頭孢噻肟 )等 中華結核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 Ⅲ級及Ⅳ級 COPD 急性加重有銅綠假單孢菌感染危險因素 以上細菌及銅綠假單孢菌 第三代頭孢菌素 (頭孢他啶 )、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類 (環(huán)丙沙星等 ) 的氧合水平 (PaO260 mm Hg 或 SaO290％ )。但吸 入 氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的 CO2潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包 括鼻導管或 Venturi 面罩，其中 Venturi 面罩更能精確地調節(jié)吸 入 氧濃度。氧療 30 min 后應復查動脈血氣，以確認氧合滿意，且未引起 CO2 潴留及 (或 )呼吸性酸中毒。 3．抗生素： COPD 急性加重多由細菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在 COPD 加重期治療中具有重要地位。當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應根據(jù) COPD 嚴重程度及相應的細菌分層情況，結合當?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。如對初始治療方案反應欠佳，應及時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥 敏試驗結果調整抗生素。通常 COPDI 級輕度或Ⅱ級中度患者加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于Ⅲ級 (重度 )及Ⅳ級 (極重度 )COPD 急性加重時，除以上常見細菌外，尚可有腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠假單孢菌的危險因素有：近期住院、頻繁應用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的