【文章內(nèi)容簡介】 二）外固定器 治療 1． 適應(yīng)證 ：孟氏骨折合并筋膜間隔綜合征；局部軟組織條件較差，如開放骨折合并污染較重、傷口感染、伴有糖尿病等并發(fā)癥；多發(fā)骨折。 2． 外固定方法：外固定器種類較多，可根據(jù)具體情況選擇使用。 （三）藥物治療 1． 中藥外治： （ 1） 藥膏 ：骨折早期宜活血化瘀，如消腫止痛膏、雙柏散膏；中期宜接骨續(xù)筋，如接骨續(xù)筋藥膏。 （ 2） 涂擦藥 ：骨折后期宜溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛，如 紅花油 ， 活血酒 等。 （ 3） 熏洗藥 ：骨折后期宜舒筋通絡(luò)，如四肢損傷洗方、海桐皮湯等。 2． 中藥內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。 （ 1）骨折初期 治法：活血化瘀，消腫止痛。 推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當歸、白芍、川芎、熟地等。 中成藥：三七傷藥片、七厘膠囊等。 （ 2）骨折中期 治法：和營生新，接骨續(xù)筋。 推薦方藥：和營止痛湯加減。 赤芍 、 歸尾 、 川芎 、 蘇木 、 陳皮 、 乳香 、 桃仁 、 續(xù)斷 、骨傷科中醫(yī)診療方案 烏藥 、 沒藥 、 木通 、 甘草 等 。 中成藥：接骨片等。 （ 3）骨折晚期 治法：補益肝腎，強壯筋骨。 推薦方藥：六味地黃湯加減。熟地、山藥、茯苓、山萸肉、澤瀉、丹皮等。 中成藥：接骨片、六味地黃丸等。 （四）康復(fù)治療 1． 功能鍛煉 在傷后 3 周內(nèi)， 行 手、腕 、肩 諸關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉， 但對于伸直型和特殊型禁止伸肘活動，屈曲型禁止屈肘活動。 3 周后逐步 行 肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。 X 線片顯示尺骨骨折線模糊并有連續(xù)性骨痂生長時 ，方可進行 前臂旋轉(zhuǎn)活動。 2． 其他療法 可輔以局部紅外線、中波離子導(dǎo)入、骨折愈合治療儀等治療，促進瘀血吸收、腫脹消退、骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 （五）并發(fā)癥預(yù)防 1． 壓迫性潰瘍：多由于夾板位置移動未及時調(diào)整、扎帶過緊、或者加壓墊放置位置不正確而造成。一般經(jīng)過及時調(diào)整扎帶松緊度及壓墊位置，更換敷料，不會出現(xiàn)嚴重后遺癥。 2． 橈神經(jīng)深支損傷：主要是由于橈骨頭脫位壓迫或挫傷橈神經(jīng)深支所致。傷后、復(fù)位后要積極觀察手指活動情況，一般復(fù)位后，神經(jīng)大多能自行恢復(fù)。 3． 肘關(guān)節(jié)僵硬、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限：患者懼怕疼痛，骨折固定后很少鍛煉手指，腕關(guān)節(jié)及前臂、肘等關(guān)節(jié)。為防止關(guān)節(jié)僵硬，早期可使用消腫止痛、活血化瘀的藥物進行預(yù)防。中晚期配合理療，并不斷練習(xí)患腕活動可逐漸恢復(fù)。 4． Sudeck 骨萎縮：為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙、急性創(chuàng)傷后骨萎縮，其特點是腫痛、皮膚萎縮、骨的普遍疏松、脫鈣，手部活動受限，可達數(shù)月之久，常常是骨折后患骨傷科中醫(yī)診療方案 者未能積極主動活動所致。早期功能鍛煉?？深A(yù)防其發(fā)生。 （六）護理 1． 早期護理 （ 1）生活護理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物。 （ 2）外固定后護理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定。冬天應(yīng)注意患肢末節(jié)的保暖，并觀察患肢手指的血液循環(huán)、疼痛、腫脹等情況。 2． 中期護理 （ 1）將前臂取相應(yīng)治療體位，三角巾懸掛于胸前，保持有效的外固定。夾板固定者應(yīng)及時 調(diào)整固定帶的松緊度，以夾板上下移動范圍 1cm 為宜。 （ 2）觀察傷肢疼痛及腫脹情況，如發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及腫脹，及時來院檢查。定期門診復(fù)查，根據(jù) X 線片顯示骨折愈合情況，擇機去除外固定。 （ 3）指導(dǎo)功能鍛煉。 （ 4）加強營養(yǎng)，防治內(nèi)科并發(fā)癥。 3． 晚期護理 （ 1）注意安全，防止跌倒再次損傷。 （ 2）定期門診復(fù)查，根據(jù) X 線片顯示骨折愈合情況，擇機去除外固定。 （ 3）加強功能鍛煉與康復(fù)治療，預(yù)防各種并發(fā)癥。 （ 4）注意營養(yǎng)，多曬太陽，適當補充鈣劑。 三、療效評價 （一）評價標準 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診 斷療效標準》進行評定： 治愈：骨折及脫位已復(fù)位，骨折有連續(xù)骨痂形成已愈合，肘關(guān)節(jié)屈伸功能正常，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常或活動受限在 15176。以內(nèi)。 骨傷科中醫(yī)診療方案 好轉(zhuǎn)：骨折對位對線欠佳，有骨痂形成，脫位已復(fù)位，肘關(guān)節(jié)屈伸受限在 15176。以內(nèi)，前臂旋轉(zhuǎn)受限在 45176。以內(nèi)。 未愈：橈骨頭未復(fù)位，或尺骨骨折不愈合，或傷肢畸形愈合，功能障礙。 （二）評價方法 一般根據(jù)治療前后 X 線表現(xiàn)，及骨折愈合后與健側(cè)進行疼痛、畸形、活動、并發(fā)癥等方面進行對照評價。 肱骨外科頸骨折中醫(yī)診療方案 （試行） 一、 診斷 （一） 疾病診斷 1． 中醫(yī)診斷： 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準（ 1995）》（ ZY/）。 （ 1）有外傷史。 （ 2）好發(fā)于老年人，亦可發(fā)生于成年人及兒童。 （ 3）局部腫脹，上臂內(nèi)側(cè)可見瘀斑，疼痛，壓痛，功能障礙，可觸及骨擦音和異?；顒?。 （ 4） X 線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。 2． 西 醫(yī) 診斷： 參照《臨床診療指南 — 骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2020 年） （ 1）局部疼痛、腫脹，腋前皺褶處有瘀斑。 （ 2）需拍正側(cè)位 X 線片。有時正位片顯示骨折并無移位，但在側(cè)位片上卻可看到有明顯的成角畸形。如因疼痛而不能上舉患肢者，可采用經(jīng)胸投射法拍片。 骨傷科中醫(yī)診療方案 （ 3）肱骨近端骨折的 Neer 分型： I 型：無移位或移位小于 1cm 或成角小于 45 度；II 型：解剖頸骨折（ 2 部分骨折）； III 型：外科頸骨折（ 2 部分骨折）； IV 型：大結(jié)節(jié)骨折（ 4 部分骨折）； V 型：小結(jié)節(jié)骨折（ 4 部分骨折）； VI 型：骨折脫位型（ 4 部分骨折及累及關(guān)節(jié)面的骨折）。 （二）骨折分期及 證候診斷 證 ：傷后 1 周 ～ 2 周。血離經(jīng)脈，瘀積不散， 氣血不得宣通；臨床常見局部瘀腫明顯，疼痛較甚。 證 ：傷后 2 周～ 4 周。瘀血未盡，筋骨未復(fù)。 證 ：傷后 4 周。表現(xiàn)為骨折愈合遲緩，骨痂較少，腰膝酸軟，面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細。 （三）分型 ：比較多見。跌倒時患者上肢外展，手掌撐地，外力沿上肢縱軸由下向上傳導(dǎo)至外科頸發(fā)生骨折，肱骨頭內(nèi)收，肱骨干外展，斷端外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離，多向內(nèi)成角。 ：臨床較少見，移位與成角與外展型相反，即跌倒時，上臂在內(nèi)收位，手掌撐地，外力沿上肢縱軸自下而上傳到至外科頸發(fā)生骨折。肱骨頭外展，肱骨干內(nèi)收，斷端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌入，向外側(cè)突起成角。 ：臨床較少見，以老年患者多見，患者跌倒，由于老年患者骨質(zhì)疏松嚴重，導(dǎo)致肱骨外科頸 斷裂成幾塊 。 二、 治療 方法 （一）手法復(fù)位：適用于有移位的肱骨外科頸骨折。 1. 外展型骨折 三人復(fù)位法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過腋窩向上提來。屈肘 90176。，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽引，矯正重疊移位。然后術(shù)者雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端的外側(cè)，其余各指抱骨折遠端的內(nèi)側(cè)向外捺正，助手同時在牽引下內(nèi)收其上臂即可復(fù)位。 骨傷科中醫(yī)診療方案 跨臂復(fù)位法：患者坐位，術(shù)者站立于患側(cè)后面，如右側(cè)骨折時，術(shù)者用左上臂從前方挎過患側(cè)上臂而插入患側(cè)腋窩，用右手緊握患側(cè)肘部，將患肢用力彎向前、內(nèi)并向下牽引，以矯正向內(nèi)成角畸形和重疊移位，同時用插入腋窩的上臂將骨折遠端向外側(cè)牽拉，使之復(fù)位。 2. 內(nèi)收型骨折 外展過頂 法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過患側(cè)腋窩向上提拉，屈肘 90176。，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽拉，矯正重疊移位。然后術(shù)者兩拇指壓住骨折部向內(nèi)推，其余各指使骨折遠端外展，助手在牽引下將上臂外展，使之復(fù)位。如有向前成角畸形，應(yīng)作進一步矯正，術(shù)者雙手拇指置于骨折部的前側(cè)向后按壓，其余各指環(huán)抱于骨折遠端后側(cè)略向前移，助手在牽引下徐徐向上抬舉上臂，以矯正向前成角畸形。如向前成角畸形過大，助手還可繼續(xù)將上臂上舉過頭頂，此時術(shù)者立于患者前外側(cè)，用兩拇指壓住骨折遠端，其余各指由前側(cè)按住成角突出處，如有骨擦 感，斷端相互抵觸，則表示成角畸形矯正。 過度外展復(fù)位法：患者平臥，患肢外展位，術(shù)者坐于患者外上方的凳子上，雙手持握患肢前臂及腕部，將患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作為支點，牽引外展的患肢，以矯正重疊移位。然后逐步加大外展角度，以矯正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之過急，以免損傷腋部神經(jīng)血管。 3. 骨折合并關(guān)節(jié)脫位 一法：先整復(fù)骨折，再整復(fù)脫位?；颊咂脚P，患肢外展位，用一寬布帶繞過患側(cè)腋窩，將布帶兩端系在健側(cè)的床腳上，在兩布帶間用一木塊支撐，助手握持患肢腕部進行順勢拔伸牽引，并根據(jù)正位 X 線照片肱骨頭旋 轉(zhuǎn)的程度，將患肢外展至 90176。 ～ 150176。 ，拔伸牽引 10 分鐘 ～ 20 分鐘，以解除骨折遠端對肱骨頭的擠夾，張開破裂的關(guān)節(jié)囊，為肱骨頭進入關(guān)節(jié)盂打開通路。術(shù)者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭前下緣向上、向后、向外推頂，其余各指按住近肩峰處以作支點，使肱骨頭納入肩關(guān)節(jié)盂內(nèi)而復(fù)位。如骨折端仍有側(cè)方移位或成角移位，助手用手按住固定整復(fù)好的肩關(guān)節(jié)，術(shù)者用捺正手法矯正之。 二法：先整復(fù)脫位，再整復(fù)骨折?；颊咂脚P，患肢輕度外展位，用一寬布帶繞過患者腋窩，將布帶兩端系在健側(cè)的床腳上，在兩布帶間用一木塊支撐，助手用兩手握持患肢腕部，不要用力 拔伸，術(shù)者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭向外上推頂，其余各指按住肩部以作支點，使肱骨頭納入肩關(guān)節(jié)盂，如在腋下已摸不到脫位的肱骨頭，則脫位已整復(fù)骨傷科中醫(yī)診療方案 成功。然后，術(shù)者用雙手固定整復(fù)好的肩關(guān)節(jié)，助手外展拔伸牽引，術(shù)者再按內(nèi)收型骨折復(fù)位法整復(fù)骨折。 （二）外固定 1． 三角巾懸吊：適用于無移位骨折或不全骨折。 2． 超肩關(guān)節(jié)夾板固定：適用于復(fù)位后骨折處穩(wěn)定的外展型骨折或粉碎型骨折。 固定時用夾板四塊，長夾板三塊，下達肘部，上端超過肩部，長夾板可在上端鉆小孔系以布帶結(jié)，短夾板一塊，由腋窩下達肱骨內(nèi)上髁以上，夾板的一端用棉花包裹，呈蘑菇頭狀，做成蘑菇頭狀大小墊夾板。 固定時，在助手維持牽引下，術(shù)者捏住骨折部保持復(fù)位后位置，并將棉墊 3～ 4 個放于骨折部的周圍，三塊長夾板分別放在上臂前、后、外側(cè)，短夾板放在內(nèi)側(cè)。若內(nèi)收型骨折，內(nèi)側(cè)夾板大頭墊應(yīng)放在肱骨內(nèi)上髁；若外展型骨折，大頭墊應(yīng)頂住腋窩部；有向前成角畸形者，在前側(cè)夾板下相當于成角突出位置一平墊；內(nèi)收型骨折者，在外側(cè)夾板下相當于成角突出處置一平墊；外展型骨折者，則在外側(cè)夾板下相當于肱骨大結(jié)節(jié)處放一平墊。肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位者的夾板和固定墊安放位置，與內(nèi)收型骨折相同。先用三條橫帶在骨折 部下方將夾板捆緊，然后用長布條穿過三塊超關(guān)節(jié)夾板頂端的布帶環(huán)，作環(huán)狀結(jié)扎，再用長布帶繞至對側(cè)腋下，用棉墊墊好后打結(jié)，以免壓迫腋下皮膚。 對移位明顯的內(nèi)收型骨折，除夾板固定外，尚可配合上肢皮膚懸吊牽引 3 周，肩關(guān)節(jié)置于外展前屈位，其角度視移位程度而定，牽引重量約 2kg～ 4kg，以使患側(cè)肩部離床，亦可配合鐵絲外展架，將患肢固定于外展前屈位，外展角度視移位程度而定，前屈約 30176。，3 周 ～ 4 周后，拆除外展架。 夾板固定后，應(yīng)注意觀察患肢血運和手指活動情況，及時調(diào)整夾板的松緊度。睡眠時要仰臥，在肘后部墊一枕頭，維持患肩于外展位，外展型骨折應(yīng)維持患肩于內(nèi)收位，以免骨折發(fā)生再移位。 夾板固定時間約 4 周 ～ 5 周，當骨折臨床愈合后拆除。 3． 外展支架固定：適用于復(fù)位后骨折處穩(wěn)定的內(nèi)收型骨折。也可以先用夾板固定，然后放置在外展支架上。 骨傷科中醫(yī)診療方案 （三）閉合復(fù)位穿針外固定：適用于復(fù)位后骨折處不穩(wěn)定的患者。 先采用手法復(fù)位（方法同前），透視位置滿意后，消毒局部皮膚，透視下經(jīng)皮用電鉆將克氏針或斯氏針交叉固定骨折端，斷端穩(wěn)定后在針周圍消毒敷料覆蓋，三角巾懸吊4 周 ～ 5 周。 （四） 辨證選擇口服中藥湯劑 或 中成藥 1． 血瘀氣滯 證 ： 傷后 1 周 ～ 2 周內(nèi)。 治法： 行氣活血，消腫止痛 。 推薦方藥： 桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、血竭、赤芍、乳香、沒藥、當歸、川芎等。 中成藥：七厘膠囊、傷科接骨片等。 2． 瘀血凝滯 證 ： 傷后 2～ 4 周。 治法： 活血和營，接骨續(xù)筋。 推薦方藥 ：接骨紫金丹等加減。自然銅、骨碎補、乳香、沒藥、血竭、孩兒茶等。 中成藥：傷科接骨片、七厘接骨片等。 3． 肝腎不足 證 ：傷后 4 周。 治法： 補益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血 。 推薦方藥： 八珍湯等 加減 。當歸、川芎、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、生地等。 中成藥： 左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等 。 （五） 針灸 治療 溫針群刺法治療肱骨外科頸骨折后期或術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動功能障礙：溫針群刺患肩部僵硬軟組織，并行紅外線照射，配穴合谷、陽陵泉、阿是穴等針刺治療，取針后活動肩關(guān)節(jié)。 （六）其他療法： 骨傷科中醫(yī)診療方案 1． 骨折固定穩(wěn)定后如果存在骨質(zhì)疏松、骨折延遲愈合等，可選擇電腦骨折愈合儀等促進骨折的理療儀器以促進骨折愈合，每日 1 次 ～ 2 次，每次 30 分鐘 。 2． 后期肩關(guān)節(jié)粘連可以選用 CPM 等康復(fù)設(shè)備進行康復(fù)治療，運動范圍逐漸增大，每日 1 次 ～ 2 次，每次 30 分鐘。 3． 后期肩關(guān)節(jié)粘連也可以選用中藥外洗方法進行熏洗，可選用海桐皮湯等。每日1 次 ～ 2 次，每次 30 分鐘。 （七）功能鍛煉 肱骨外科頸骨折是接近肩關(guān)節(jié)的骨折，周圍肌肉比較發(fā)達，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶較松弛，骨折后，局部血腫