【文章內容簡介】 密度不均勻，局部骨質硬化，有死骨死腔。骨蝕（股骨頭壞死）診療方案一、診斷（一）疾病診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》修訂版（2002年版）（1）早期有跛行，髖膝酸痛，僵硬感，活動時痛，休息后好轉。（2）髖部活動受限，最早為旋轉受限，以后涉及屈曲、外展和內收，患肢肌肉萎縮。（3）后期呈屈曲內收畸形。（4）X線片示骨壞死改變。（參照2007年中華醫(yī)學會骨科分會制定的《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》）（1）主要標準①臨床癥狀、體征和病史：髖關節(jié)痛，以腹股溝和臀部、大腿為主，髖關節(jié)內旋活動受限且內旋時疼痛加重，有髖部外傷史、應用皮質類固醇史及酗酒史。②X線改變：a. 股骨頭塌陷，不伴關節(jié)間隙變窄；b. 股骨頭內有分界的硬化帶；c. 軟骨下骨有透光帶（新月征陽性、軟骨下骨折）。X線攝片為雙髖后前位（正位）和蛙式位。③核素骨掃描示股骨頭內熱區(qū)中有冷區(qū)。④股骨頭MRI T1加權像顯示帶狀低信號影（帶狀類型）或T2加權像顯示雙線征。建議同時行Tl及T2加權序列，對可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常規(guī)應用冠狀位與橫斷位成像，為更精確估計壞死體積及更清晰顯示病灶，可另加矢狀位成像。⑤骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。（2）次要標準①X線片示股骨頭塌陷伴關節(jié)間隙變窄，股骨頭內囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。②核素骨掃描示股骨頭內冷區(qū)或熱區(qū)。③股骨頭MRI示等質或異質低信號強度，伴T1加權像的帶狀改變。兩個或以上主要標準陽性，即可診斷為0NFH。一個主要標準陽性或三個次要標準陽性，其中至少包括一個X線片陽性改變，即可診斷為股骨頭可能壞死。（二）疾病分期采用1993年國際骨循環(huán)研究會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）提出的國際分期標準。股骨頭壞死的ARCO分期0期 骨活檢證實為骨壞死，其他檢查正常。I期 ECT或MRI確診，X線片、CT表現(xiàn)正常。依MRI所見，股骨頭受累區(qū)分。IA 股骨頭受累15％。IB 股骨頭受累15％～30％。IC 股骨頭受累30％。Ⅱ期 X線片表現(xiàn)異常（股骨頭斑點狀改變、骨硬化、囊性變、骨質稀少），在X線平片及CT上無股骨頭塌陷表現(xiàn)，髖臼無改變，依據(jù)股骨頭受累區(qū)分：ⅡA 股骨頭受累15％。ⅡB 股骨頭受累l5％～30％。ⅡC 股骨頭受累30％。Ⅲ期 X線片上出現(xiàn)新月征，根據(jù)正、側位X線片上新月征累及股骨頭的范圍。ⅢA 股骨頭塌陷2mm或新月征15％。ⅢB 股骨頭塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。ⅢC 股骨頭塌陷4mm或新月征30％。Ⅳ期 X線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。（三）分型采用2001年日本厚生省骨壞死研究會（Japanese Investigation Committee，JIC）修訂的股骨頭壞死的分型標準（見下圖）。分型體系由四種類型組成（A，B，C1，和 C2），以股骨頭MRI T1加權的正中冠狀位面和前后位X線圖像為分型依據(jù)。A型指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于1/3內側負重面；B型指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于2/3內側負重面；C型指壞死區(qū)占據(jù)超過2/3內側負重面，然而C2型壞死區(qū)域向外延伸超過了髖臼的外緣，C1型沒有。負重面是髖臼外緣和淚點連線中點垂線以外的區(qū)域。（四）證候診斷1．血瘀氣滯證：髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關節(jié)屈伸不利，舌質暗或有瘀點，苔黃，脈弦或沉澀。2．腎虛血瘀證：髖痛隱隱，綿綿不休，關節(jié)強硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質紅，苔燥黃或黃膩，脈細數(shù)。3．痰瘀蘊結證：髖部沉重疼痛，痛處不移，關節(jié)漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖，舌質灰，苔膩，脈滑或濡緩。二、治療方案（一）非手術治療方法1．辨證選擇中藥口服湯劑或中成藥（1）血瘀氣滯證：創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期為主。治法：行氣活血，化瘀止痛推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索。中成藥：通絡生骨膠囊、川芎嗪片等。（2）腎虛血瘀證：以激素性股骨頭壞死為主。治法：補益肝腎，行氣活血推薦方藥：獨活寄生湯加減。獨活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎補、黨參、當歸、芍藥、熟地、甘草、川芎。中成藥：通絡生骨膠囊，川芎嗪片等。（3）痰瘀蘊結證：以酒精性股骨頭壞死為主。治法：祛痰化濕，活血化瘀推薦方藥：桃紅四物湯合二陳湯加味。茵陳、生姜、半夏、桂枝、白術、茯苓、當歸、炙甘草、陳皮、川芎。中成藥：通絡生骨膠囊，川芎嗪片等。2．針灸治療：以局部選穴為主，配以遠端的穴位，主要有阿是穴、環(huán)跳、殷門、承扶、風市、委中、承山、承筋、跗陽、足三里、陽陵泉、關元、太溪、懸鐘、涌泉等。3．手法治療：大致分為四個階段（1）髖關節(jié)局部放松：①操作方法：患者可取俯臥位和側臥位，術者應用中醫(yī)推拿的揉捏法、滾法和拿法，作用于髖關節(jié)周圍肌肉軟組織：臀大肌、臀中肌、梨狀肌、髂腰肌、內收肌等。穴位：有環(huán)跳、秩邊等。術者可應用肘部操作。時間以10分鐘為宜。②操作要點：手法要柔和、均勻、持久和有力，以達滲透入里的目的。③注意事項：不可用力過大，以免造成局部軟組織水腫、淤血。（2）手法牽引下髖關節(jié)活動：①操作方法：患者仰臥位，術者應用手法牽引可增加髖關節(jié)的間隙，同時配合向外、向上、向內和環(huán)轉髖關節(jié)活動。活動范圍可根據(jù)患者承受力逐漸加大。時間為10分鐘為宜。②操作要點：牽引要適度，與患者溝通，逐漸增加牽引力度和活動范圍。③注意事項：牽引力度不宜過大，以免損傷膝關節(jié)及踝關節(jié)。（3）輔助髖關節(jié)活動：①操作方法：患者仰臥位和側臥位，操作者在患者放松的情況下分別輔助患者做屈曲、后伸、內收、外展、內旋、外旋動作，并逐漸加大力度?？筛鶕?jù)患者活動受限的程度和方位，相應增加活動的時間。②操作要點：操作前檢查患者髖關節(jié)功能并閱讀x光片，了解患者功能受限的情況。操作時由緩到快，由輕到重，逐漸加大活動范圍。③注意事項：囑患者放松，不要緊張；操作時忌力度過猛，損傷髖關節(jié)。（4）放松和自主活動①操作方法：患者仰臥位，在放松的情況下，由操作者指導患者自主做直腿抬高、髖關節(jié)屈曲、外展、內收、環(huán)轉、蹬空屈伸動作。②操作要點：醫(yī)生必須指導患者正確的活動方法。③注意事項：患者在自主活動中不宜活動過快、過度。4．康復訓練：（1）扶物下蹲法：單或雙手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開，與肩等寬，慢慢下蹲后再扶起，反復進行35分鐘?！　。?）患肢擺動法：單或雙手前伸或側身扶住固定物，單腳負重而立，患肢前屈后伸內收，外展擺動35分鐘?！　。?）內外旋轉法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著地，作內旋和外旋運動35分鐘?！　。?）屈髖法：患者正坐于床邊或椅子上，雙下肢分開，患肢反復作屈膝屈髖運動35分鐘?！　。?）抱膝法：患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上，雙下肢分開，雙手抱住患肢膝下反復屈肘后拉與主動屈髖運動相配合，加大屈髖力量及幅度?！　。?）開合法：正坐于椅、凳上，髖膝踝關節(jié)各成90度角，雙足并攏，以雙足尖為軸心作雙膝外展，內收運動，以外展為主35分鐘。　?。?）蹬車活動法：穩(wěn)坐于特制自行車運動器械上，如蹬自行車行駛一樣，速度逐漸加快，活動1020分鐘?！　∩鲜龉δ苠憻挿椒☉⒁庖韵轮岵黄跒槎?，每次時間因人而宜，每天早晚進行鍛煉，自動為主，被動活動為輔。動作由小到大，由慢到快，循序漸進，貴在堅持，爭取早日康復。5．其他療法：根據(jù)病情需要和臨床實際，選擇蠟療、帶刃針療法、鉤活術療法、中藥熏洗療法、中藥關節(jié)腔注射等治療方法。其他如數(shù)碼經絡導平治療儀等亦可選用。6．原發(fā)疾病治療：積極治療原發(fā)疾病，如腎病、皮膚病等。（二）手術治療 （1）適應證：ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。（2）手術方法：采用仰臥位，手術操作在C型臂X線機監(jiān)視下進行。①髓芯減壓、病灶清除：大腿外側股骨大轉子下方做縱行切口，暴露股骨大轉子，于大轉子下方沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心鉆入導針至股骨頭軟骨下。透視確定定位準確后，沿導針擴大骨隧道，沿骨隧道盡量徹底清除壞死骨，注意操作過程不要穿破關節(jié)面。②打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道后，經隧道填充松質骨粒（自體骨或者同種異體骨），并用植骨棒適當打壓改善或糾正塌陷的股骨頭輪廓，然后植入相應的干燥異體腓骨及螺釘。、血管束與帶血管骨瓣植入術 （1）適應證：ARCO分期ⅢC期，年齡50歲。（2）手術方法：采用仰臥位，髖關節(jié)SmithPeterson39。s切口。①分離帶血管大轉子骨瓣：于粗隆間股外側肌深面分離旋股外側血管橫支分支，切取所支配的約222cm左右大轉子骨瓣，鹽水紗布包裹，置于肌間隙中保護備用；②病灶清除：顯露并切開關節(jié)囊，脫出股骨頭，清理滑膜。掀開股骨頭軟骨破裂處，清除死骨、肉芽組織，用高速磨鉆打磨硬化骨（壁）至均勻滲血。 ③髂骨取骨：用骨刀于髂前上棘后方的外側鑿開皮質骨，刮匙松質骨備用。若取游離髂骨瓣，則根據(jù)所需骨瓣大小鑿取帶雙皮質的髂骨瓣。④同種異體松質骨和自體髂骨松質骨混合植骨：根據(jù)死骨空腔的大小，取異體松質骨條剪碎成小顆粒狀，與髂骨松質骨混合，適當打壓植入股骨頭內軟骨下，塌陷糾正。⑤大轉子骨瓣植入：于股骨頭前外方頭頸交界處用骨刀開一個大小約1x1cm軟骨窗，將骨瓣植入，并輕輕錘擊，使骨瓣位置穩(wěn)定無松脫。若需植入髂骨瓣，則將髂骨瓣修整后，放置于頭頸交界正外上方提供支撐作用。（1）適應證：ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者，疼痛明顯伴有跛行。（2）手術方法①側臥位，患側向上，采用后外側切口，鈍性分離臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髖關節(jié)囊，切開關節(jié)囊，行髖關節(jié)脫位，用電鋸行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭。②髖臼置換，用小號髖臼銼銼除髖臼軟骨，然后使用合適的髖臼銼擴大髖臼，修整完畢后用定位器確定方向，取出已滅菌的髖臼假體，置入后加以固定。③股骨頭置換，用髓腔開口器打開髓腔，接著用擴髓器及髓腔銼擴大髓腔，將大小相應的假體牢固地打入髓腔。沖洗傷口，去除所有的骨碎片，內旋復位，各方面活動關節(jié)，觀察關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，效果滿意后，清點物品，逐層關閉切口。以上手術術后根據(jù)病情，選擇進行預防感染、對癥及支持治療等。（三）其他治療方法1．中藥血管灌注術：通過行股動脈穿刺插管至旋骨內、外側動脈及閉孔動脈，直接將溶栓藥物以及擴血管藥物在介入系統(tǒng)（DSA）監(jiān)視引導下注入股骨頭供血動脈，使血管內形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時使局部血管擴張，微循環(huán)缺血改善，疏通髖關節(jié)附近的微血管，繼而增加側支循環(huán)和改善股骨頭營養(yǎng)，使壞死的骨質逐漸被吸收，或骨細胞增生，新骨形成，股骨頭得以修復。但也有眾多弊端，如不適合高齡患者，因該類患者多伴有動脈硬化，血管脆性大，易發(fā)生意外。同時易使內膜增生引發(fā)血管閉塞，加重病情。2．根據(jù)病情及臨床實際，也可選用鉆孔減壓、植骨、鉭棒植入、干細胞移植等治療方法。（四）護理：辨證施護，包括脫離致病因素的接觸環(huán)境，如戒煙戒酒，傷口換藥等。三、療效評價（一）評價標準1．采用髖關節(jié)Harris評分標準隨訪內容分數(shù)隨訪內容分數(shù)⒈疼痛⒉□無畸形，無下列畸形4□無44□固定性內收畸形10176。0□活動后稍有疼痛，不需服止痛藥40□固定性伸直位內旋畸形10176。0□活動后輕度疼痛，偶需服止痛藥30□雙下肢長度差異≤0□活動后中度疼痛，需常服止痛藥20□固定性屈曲畸形30176。0□稍活動后明顯疼痛，偶服強烈止痛藥10（有其中一項則不得分）□臥床不敢活動，常服強烈止痛藥0⒊活動度（屈+外展+內收+外旋+內旋）⒋行走時輔助□210176。～300176。5□不用11□160176?！?09176。4□走長路時須用手杖7□100176?！?59176。3□走路時總要用手杖5□60176?！?9176。2□用單拐4□30176?！?9176。1□用兩根手杖2□0176?！?9176。0□用雙拐0⒌系鞋帶，穿襪子⒍坐椅子□容易4□任何高度椅子1h以上5□困難2□只能坐高椅子，3□不能0□0⒎上汽車⒏跛行□能1□無11□不能0□輕8□中5□重0⒐行走距離⒑爬樓梯□不受限11□自如4□1Km以上8□基本自如，但須扶欄桿2□500m左右5□勉強能上樓1□只能臥床0□不能0Harris評分法四個等級：優(yōu)≥90分、良80～89分、可70～79分、差70分2．股骨頭壞死保髖療效評價標準百分法。臨床評價（60分）疼痛（25分）□25分□20分□15分□10分□0分功能（18分）□7分□5分□3分□0分□7分□～1000m5分□～500m3分□1分□0分□4分□2分□1分□