【導讀】好發(fā)于青壯年，多由高處墜下致傷?，F(xiàn)足底扁平，增寬或外翻畸形。X線攝片檢查可明確骨折診斷及分類。距突解剖形態(tài)及內外側壁骨折移位情況，以及跟骨結節(jié)、跟骨體部內外翻移位情況。常規(guī)檢查是否有合并癥：顱底骨折、脊柱骨折。塌陷方向及程度。骨折線未直接進入關節(jié)面。氣血不得宣通；局部瘀腫明顯，疼痛較甚。腫已消，筋骨不舒，并可伴體倦乏力，腰膝酸軟等。面的平整，重建距下關節(jié)面和跟骰關節(jié)面，恢復關節(jié)活動功能。棍等）擠壓復位，并用克氏針固定，輔以夾板或石膏外固定。跖屈位基礎上適當保持內收，可防止骨塊擠壓腓骨長短肌腱產生的后期疼痛。置于移位骨折塊上方跟腱兩側，余四指托于足底，相向用力擠壓使骨塊復位。顯者，需給予手法復位或鋼針撬撥固定術，必要時手術治療。此外，尚可采用牽引擠壓法恢復結節(jié)關節(jié)角。意以軟棉墊保護皮膚?？耸厢樢跃S持復位。克氏針于4周～6周后取

　　

【正文】 疼痛部位施術，手法施力由輕到重。對急性發(fā)作，不能忍受按壓者可直接施用點按、點撥法。 （ 2）點撥穴位通經法：用拇指在腎俞、志室、委中等穴施用點按、點撥法，以疏通經脈，達到止痛之目的。 （ 3）腰部點撥解痙法：用拇指在腰部軟組織痙攣處施以點按、點撥法，可在第三腰椎橫突端部及阿是穴處進行點撥，以緩解肌肉痙攣、松解粘連。 （ 4） 屈髖屈膝牽拉法：患者仰臥位，用雙手扶住膝部做屈膝屈髖被動活動 3～ 5次。 （ 5）髂前點撥理筋法：患者仰臥位，用四指并排點撥髂前、腹股溝處的髂腰肌，點按五樞、維道穴及沖門穴。 （二）針灸治療 選用第三腰椎橫突端或橫突下，深度為 6～ 8cm，行提插捻轉手法 1～ 2 分鐘，然后向一個方向大幅度捻轉至滯針為度，再以電針治療儀作電療刺激，配穴人中（平補平瀉），命門（補），委中（雙、 瀉、放血），太溪（雙補）等，主穴配穴均每 10 分鐘行手法 1次，并留針 40 分鐘，每天 1 次， 7 天為一療程。 （三）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 1． 血瘀氣滯證 治法：活血化瘀，舒筋理氣。 推薦方藥：活血祛痛湯加減。丹參 赤芍、當歸、川芎、茯苓、肉桂、元胡、香附、地龍、川斷、狗脊、桑寄生、黃芪、甘草等。 骨傷科中醫(yī)診療方案 中成藥：活血化瘀類 。 2． 風寒阻絡證 治法：祛風散寒，通絡止痛 推薦方藥：獨活寄生湯加減。獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、地黃等。 中成藥：祛風散寒類。 3． 濕熱痹阻證 治法：清熱化濕，宣通經絡。 推薦方藥：四妙丸加減。蒼術、黃柏、川牛膝、薏苡仁等。 中成藥：清熱化濕類 4． 肝腎虧虛證 治法：補益肝腎，強筋壯骨。 推薦方藥：六味地黃丸或金匱腎氣丸加減。熟地、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天、山藥、澤瀉、炙甘草、大棗等。 中成藥：補益肝腎類。 （四）運動療法 1． “五點式”、“三點式”：仰臥位把頭部、雙肘及雙足跟作為支撐點，使勁向上挺腰抬臀，腰背肌功能加強后可改用頭部及雙足跟三點作為支撐的三點式鍛煉方法。鍛煉應循序漸進，逐漸增加，避免疲勞。 2． “飛燕式”：患者俯臥，頭轉向一側。動作：①兩腿交替向后做過伸動作②兩腿同時做過伸動作③兩腿不動，上身軀體向后背伸④上身與兩腿同時背伸⑤還原，每個動作重復 10～ 20 次。 （五）封閉、針刀治療 骨傷科中醫(yī)診療方案 1． 封閉 根據病證辨證選穴和經絡觸診檢查出陽性反應的穴位進行注射。也可尋找準確的壓痛點后，進行痛點注射。常用的封閉部位有阿是穴、腰椎 夾脊穴等。常用的藥物有丹參注射液、當歸注射液、以及利多卡因、潑尼松等。每次選 1— 2 穴，休息一周后 1 次， 1～2 次為 1 療程。 2． 針刀 患者取俯臥位，腹部墊高枕暴露腰背部皮膚。定點：平腰 3 棘、 4 棘突間隙，旁開約四橫指，即在骶棘肌外側緣，重按時壓痛明顯，并可觸及一硬結，即為腰三橫突尖部，用龍膽紫定點標記。操作：定點局部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，取 3 號針刀，刀口線與人體縱軸線平行，針體與人體矢狀面成 45 度角向內緩緩刺入，刀口接觸的骨面即為腰三橫突背面，將刀口漸移至橫突尖部，在橫突尖部上緣、外緣、下緣行半圓形切開（注意刀 口不離骨面），再在橫突背面行橫行剝離，覺針下松動即出針，按壓針孔片刻，敷創(chuàng)口貼。休息一周后進行下一次治療， 1～ 2 次為 1 療程。 （六）其他療法 可采用敷貼、熏蒸、紅外線照射、中藥離子導入、電腦中頻、電磁療法等。 （七）護理調攝 1． 疼痛較劇烈患者應絕對臥硬板床休息 1 周，減輕腰部負擔，避免久坐，避免過度勞累，盡量避免彎腰提重物。 2． 受涼是腰三橫突綜合征的重要誘因，注意保暖，防止受涼。 3． 加強腰背肌功能鍛煉，注意持之以恒。 4． 建立良好的生活方式，生活要有規(guī)律，發(fā)病期間多臥床休息，注意保暖，保持心情愉快。 5． 鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。本病病程長，恢復慢，患者應保持愉快的心情，用積極樂觀的人生態(tài)度對待疾病。 三、療效評價 骨傷科中醫(yī)診療方案 （一）評價標準 治療前后癥狀積分下降百分率計算公式： [（治療前積分 治療后積分）247。治療前積分 ] 100%。 臨床控制：減少大于或等于 90%； 顯效：大于或等于 70%，小于 90%； 有效：大于或等于 30%，小于 70%； 無效：減少小于 30%。 （二）評價方法 采用疼痛視覺模擬評分法（ Visual analogue scales， VAS）。 VAS 調查采用一條長10cm 的直線，兩端分別表示“無痛”和“無法忍受的劇烈疼痛”，被測試者根據自身疼痛情況，在該直線上做相應標記，距“無痛”端的距離即表示疼痛的強度。 基本的方法是使用一條長約 10cm 的游動標尺，一面標有 10 個刻度，兩端分別“ 0”分端和“ 10”分端，“ 0”分表示無痛，“ 10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據患者標出的位置為其評出分數(shù)，臨床評定以“ 0～ 2”分為“優(yōu)”，“ 3～ 5”分為“ 良”，“ 6～ 8”為“可”，大于“ 8”分為“差”。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評分，并對疼痛治療的效果進行較為客觀的評價。 骨傷科中醫(yī)診療方案 踝關節(jié)扭傷中醫(yī)診療方案（試行） 一、診斷 （一）疾病診斷 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標準》（ ZY/T ）和《臨床骨傷科學》（孫樹椿、孫之鎬主編，人民衛(wèi)生出版社， 2020 年）所述診斷標準進行診斷。 1． 有明顯的踝關節(jié)扭傷史； 2． 傷后踝部疼痛、腫脹、活動障礙； 3． 可有明顯的皮下瘀斑或皮膚青紫； 4． 患者呈跛行步態(tài)； 5． 內翻損傷者外踝前下方壓痛明顯，內翻應力實驗陽性； 6． 外翻損傷者內踝前下方壓痛明顯，外翻應力實驗陽性； 7． X 線片：踝關節(jié)無骨折及明顯脫位；內、外踝處可有小骨片撕脫。必要時須加照應力位 X 片，觀察踝穴的對稱性或行踝關節(jié)造影（可在血腫麻醉下進行）； 8． 若經臨床檢查和 X 線片檢查高度懷疑踝關節(jié)韌帶損傷，為了解損傷的程度，患者經濟允許可行踝關節(jié) MRI 檢查。 （二）疾病分類： 結合中醫(yī)骨傷理論、外傷機制和臨床四診表現(xiàn)，可分為： 1． 內翻損傷：此型臨床最多見，這是與踝關節(jié)的解剖特點有關。維持踝關節(jié)內側穩(wěn)定的三角韌帶遠比維持踝關節(jié)外側穩(wěn)定的跟腓韌帶、距腓前韌帶、距腓后韌帶結實的多，而且外踝要比內踝長 1~2cm。受傷時踝關節(jié)極度內翻，踝關節(jié)外側疼痛、腫脹、皮骨傷科中醫(yī)診療方案 下青紫，外踝前緣、下緣壓痛明顯，踝關節(jié)活動受限， X 線片有時可見到外踝尖處有小骨片撕脫。 2． 外翻損傷：踝關節(jié)極度外翻位損傷，踝關節(jié)內側處疼痛、腫脹、皮下青紫，內踝周圍壓痛明顯，踝關節(jié)活動受限， X 線片踝關節(jié)多無異常，有時需要加照外翻應力位片。 （三）證候診斷 1． 血瘀氣滯證：損傷早期，踝關 節(jié)疼痛，活動時加劇，局部明顯腫脹及皮下瘀斑，關節(jié)活動受限。舌紅邊瘀點，脈弦。 2． 筋脈失養(yǎng)證：損傷后期，關節(jié)持續(xù)隱痛，輕度腫脹，或可觸及硬結，步行欠力。舌淡，苔白，脈弦細。 二、治療方案 （一）外治法 1． 手法治療 采用踝關節(jié)筋傷手法，以 “ 輕、巧、柔、和 ” 為原則，以外踝扭傷為例，患者側位或側臥位，傷肢在上，助手握住傷肢小腿下端。醫(yī)者雙手握住踝部下方，雙手拇指按在傷處。醫(yī)者與助手在相對撥伸下?lián)u晃踝部數(shù)次，同時拇指在傷處揉捻，在撥伸下內翻踝部后再外翻，同時拇指在傷處戳按。 恢復期或陳舊性踝關節(jié)扭傷者，手 法宜重，特別是血腫機化，產生粘連，踝關節(jié)功能受損的患者，則可施以牽引搖擺，搖晃屈伸等法，以解除粘連，恢復其功能。 2． 固定治療 損傷早期或理筋手法之后，可將踝關節(jié)固定于損傷韌帶的松弛位置。若為韌帶斷裂者，可用石膏管型固定，內側斷裂固定于內翻位，外側斷裂固定于外翻位， 6 周后解除固定下地活動。并堅持腓骨肌鍛煉，墊高鞋底的外側緣。 若為韌帶的撕裂傷者可局部外敷七厘散藥膏或金黃膏，外用自粘性繃帶或特殊塑料夾板固定。外翻損傷固定于內翻位，內翻損傷固定于外翻位，一般可固定 2?4 周。 骨傷科中醫(yī)診療方案 3． 練功治療 外固定之后，應盡早練習跖趾關節(jié)屈伸活動，進而可做踝關節(jié)背屈、跖屈活動。腫脹消退后，可指導做踝關節(jié)的內翻、外翻的功能活動，以防止韌帶粘連，增強韌帶的力量。 4． 中藥外用 損傷早、中期外固定后踝關節(jié)仍有腫脹、疼痛為主者，治以活血化瘀、消腫止痛?？捎孟铝兄兴師紫椿继帯? 推薦方藥及參考劑量：桃仁、紅花、生地、木通、五加皮、路路通、大黃、蒲黃（包）、當歸、羌活、獨活等加減。 損傷后期踝關節(jié)持續(xù)隱痛，輕度腫脹為主，治以活血壯筋、止痛消腫?？捎孟铝兄兴師紫椿继帯? 推薦方藥及參考劑量：蘇木、大黃、紅花、自然銅、黃柏、蒼術、 伸筋草、透骨草、制乳沒、川烏、草烏等藥物加減應用。 5． 其他外治法 （ 1）局部紅外線、激光、中藥濕包裹等物理治療 （ 2）踝部損傷的中后期，關節(jié)仍疼痛，壓痛較局限者，可選用倍他米松片（得寶松）或醋酸強的松龍 加 1%普魯卡因 2ml 作痛點局部封閉，可每周注射 1?2 次。 （ 3）小針刀治療 小針刀療法是以中醫(yī)針刺療法和醫(yī)學理論為基礎，與現(xiàn)代外科有限手術和軟組織松解理論相結合而形成的一種新的治療方法。治療踝關節(jié)扭傷后期粘連有較好的療效。選擇痛點或軟組織條索處， 1%鹽酸利多卡因局部麻醉，用針刀局部進行粘連帶的松 解，刀法有：切、割、推、撥、針刺等。 （ 4）手術治療：陳舊性或反復損傷致踝關節(jié)外側不穩(wěn)或繼發(fā)半脫位，功能明顯障礙者，可行外側韌帶再造術，多選用腓骨短肌腱代替斷裂的外側韌帶。陳舊性損傷內側三角韌帶韌帶斷裂者，可切開進行韌帶修補術，術后均采用石膏外固定 6 周。 骨傷科中醫(yī)診療方案 （二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 1． 血瘀氣滯證 治法：活血祛瘀，消腫止痛。 推薦方藥：七厘散或桃紅四物湯加味。桃仁、紅花、當歸、生地、白芍、川芎等。 中成藥：跌打丸、接骨七厘片等。 2． 筋脈失養(yǎng)證 治法：滋補肝腎，養(yǎng)血壯筋。 推薦方藥：補腎壯筋湯或壯筋養(yǎng)血湯加減。熟地黃、當歸、牛膝、山茱萸、茯苓、續(xù)斷、杜仲、白藥、青皮、五加皮等。 中成藥：左歸丸、右歸丸等。 （三）護理 1． 注意觀察固定后的足趾端血運。 2． 即是調整石膏或自粘性繃帶的松緊度。 3． 指導患者進行足踝部肌肉訓練。 4． 根據病情需要采用足底應力分布測試技術協(xié)助治療和護理。 三、療效評價 （一）評價標準 根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學出版社 1994）中的踝關節(jié)扭傷療效標準分為治愈、好轉、未愈。 治愈：踝關節(jié)腫痛消失，關節(jié)穩(wěn)定，踝關節(jié)活動功能正常。 好轉：踝關節(jié)疼痛減輕，輕度腫脹或皮下瘀斑，關節(jié)欠穩(wěn)，步行欠力，酸痛。 未愈：踝關節(jié)疼痛無改善，關節(jié)不穩(wěn)定，活動受限 。 骨傷科中醫(yī)診療方案 （二）評價方法 根據患者主訴、臨床體征及 X 線表現(xiàn)進行綜合判定。患者疼痛主訴判定采用疼痛標尺法。臨床癥狀、體征采用分級量化標準法（見下）進行判定。 X 線踝穴寬度測量采用與健側對比測量法進行。 分級量化標準： 癥狀 輕 中 重 疼痛 輕度疼痛，時作時止 疼痛可忍，時常發(fā)作 疼痛難忍，持續(xù)不止 壓痛 重壓時疼痛 中等力度按壓時疼痛 輕度按壓即感疼痛 腫脹（與健側對比） 輕度腫脹，中心高度＜ 中度腫脹，中心高度約～ 1cm 重度腫脹，中心高度＞1cm 功能障礙 受傷部位功能輕度受限，可從事正?；顒? 受傷部位功能中度受限，生活可自理，但不能從事勞動 活動功能喪失，生活不能自理 瘀斑（分割標尺法） 瘀斑面積＜ 4cm2 瘀斑面積 416 cm2 瘀斑面積＞ 16 cm2 骨傷科中醫(yī)診療方案 腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案（試行） 一、診斷 （一）疾病診斷 參照 1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》。 1． 多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。 2． 常發(fā)于青壯年。 3． 腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。 4． 脊柱側彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。 5． 下肢受累神經支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱。 6． X 線攝片檢查：脊柱側彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄， 相應邊緣有骨贅增生。 CT 或 MRI 檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。 （二）疾病分期 1． 急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。 2． 緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有痹痛，不耐勞。 3． 康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。 （三）證候診斷 1． 血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質暗紫，或有瘀斑