【正文】 生引發(fā)血管閉塞，加重病情。 2．根據(jù)病情及臨床實(shí)際，也可選用鉆孔減壓、植骨、鉭棒植入、干細(xì)胞移植等治療方法。 第 22 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 （四）護(hù)理：辨證施護(hù)，包括脫離致病因素的接觸環(huán)境，如戒煙戒酒，傷口換藥等。 三、療效評(píng)價(jià) （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1．采用髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 隨訪(fǎng) 44 40 30 20 10 0 5 4 3 2 1 0 4 2 0 1 0 11 8 5 0 隨訪(fǎng) 11 7 5 4 2 0 5 3 0 11 8 5 0 4 2 1 0 Harris評(píng)分法四個(gè)等級(jí)：優(yōu) ≥90分、良 80～ 89分、可 70～ 79分、差 70分 2．股骨頭壞死保髖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)百分法。 臨床評(píng)價(jià)（ 60分） 疼 痛（ 25分） □ □ □ 25分 20分 15分 第 23 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 □ □ 功能（ 18 分） □ □ □ □ B.行 走 距 離 □a. 無(wú)限制 □ ～ 1000m □ ～ 500m □d. 屋 □15□5□5 PPPPPP 30分 25分 20分 第 24 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 □ □； Ⅲ Ⅳ 15分 10分 保髖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)百分法分四級(jí)：優(yōu)（ 90分）、良（ 75～ 89分）、可（ 60～74分）、差（ 60分） 3．疼痛評(píng)分：采用 VAS評(píng)分法。 （二）評(píng)價(jià)方法 1．就診當(dāng)天：可選用 Harris 評(píng)分法、股骨頭壞死保髖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)百分法以及疼痛評(píng)分等進(jìn)行 評(píng)價(jià)。 2．治療后 3～ 12 個(gè)月：可選用 Harris 評(píng)分法、股骨頭壞死保髖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)百分法以及疼痛評(píng)分等進(jìn)行評(píng)價(jià)。 第 25 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 骨蝕（兒童股骨頭壞死）診療方案 一、診斷 （一）疾病診斷 ：參照《中醫(yī)骨病學(xué)》（袁浩主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 1998年）。 （ 1）疼痛：初起病時(shí)可僅覺(jué)髖部不適而無(wú)疼痛，若有疼痛則多為輕痛或鈍痛，有時(shí)疼痛為一過(guò) 性疼痛。疼痛部位往往在腹股溝部、大腿內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。髖關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)、行走或跑步后可使疼痛加重，休息后明顯減輕。 （ 2）跛行：初起為疼痛性跛行步態(tài)，如髖外展肌力功能受損，屈德倫堡征（ Trendelenburg）陽(yáng)性。 （ 3）功能障礙：初起病時(shí)患髖各方向活動(dòng)均可輕度受限，以外展、內(nèi)旋受限較為明顯。強(qiáng)迫活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)可誘發(fā)疼痛。 （ 4）壓痛：多為位于髖關(guān)節(jié)前方的深壓痛。早期髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饪沙霈F(xiàn)痙攣，臀部和大腿部肌肉可發(fā)生輕度萎縮。 （ 5） X 線(xiàn)檢查： X 線(xiàn)檢查是臨床診斷本病的主要手段和依據(jù)。定期拍攝雙髖正位和 蛙位 X 線(xiàn)片，可動(dòng)態(tài)觀(guān)察整個(gè)病變過(guò)程中的變化，結(jié)合病理過(guò)程的四個(gè)階段，通常將 X線(xiàn)表現(xiàn)分為四期。 Ⅰ 期（滑膜炎期）：主要表現(xiàn)為股骨頭周?chē)浗M織腫脹。股骨頭輕度向外側(cè)移位，即頭、臼距離增寬，但一般不超過(guò) 2～ 3mm。關(guān)節(jié)間隙稍寬。股骨頭骨骺呈輕度骨質(zhì)疏松。 Ⅱ 期（缺血壞死期）：主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺呈現(xiàn)不均勻密度增高影像，骨紋理消失。如壞死位于前外側(cè)，則蛙位片上密度增高部分局限于骨骺的上前外側(cè)。若為骨骺全部壞死，往往呈現(xiàn)扁平狀畸形。 Ⅲ 期（碎裂或再生期）：主要表現(xiàn)為硬化區(qū)和稀疏區(qū)相間分布。股骨頸變短、增寬、壞死 ，股骨頭相對(duì)應(yīng)的干骺端出現(xiàn)病變，輕者表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，重者出現(xiàn)囊性變。骨骺線(xiàn)不規(guī)則，或提前閉合。 Ⅳ （愈合期或后遺癥期）：主要表現(xiàn)為骨骺密度趨向一致，但股骨頭骨骺明顯增大，變形（如卵圓形、扁平狀、蘑菇狀、馬鞍狀）。髖關(guān)節(jié)半脫位。髖臼的形狀也隨股骨頭發(fā)生相應(yīng)改變，如變淺、增大、內(nèi)側(cè)間隙增大。 ：參照《小兒骨科學(xué)》（吉士俊等主編 ,山東科學(xué)技術(shù)出版社 ,2022年）。 （ 1）早期有跛行，髖膝關(guān)節(jié)酸痛，僵硬感，活動(dòng)時(shí)疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。 （ 2）髖部活動(dòng)受限，最早為旋轉(zhuǎn)受限，以后涉及屈曲、外展和內(nèi)收 ， “4” 第 26 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 字試驗(yàn)陽(yáng)性，屈德倫堡征（ Trendelenburg）陽(yáng)性，患肢肌肉萎縮。 （ 3）后期髖關(guān)節(jié)呈屈曲內(nèi)收畸形。 （ 4） X線(xiàn)片示骨壞死改變。包括雙髖關(guān)節(jié)正位片和蛙位片，表現(xiàn)分為四期。 Ⅰ期：早期改變包括股骨頭骨骺核發(fā)育小，密度低，關(guān)節(jié)間隙增寬，以及滑膜炎導(dǎo)致軟組織腫脹。股骨頭內(nèi)側(cè)與淚點(diǎn)間距增寬，骨盆傾斜可使兩側(cè)閉孔大小不對(duì)稱(chēng)。 Ⅱ 期：可見(jiàn)股骨頭密度 增加，骨骺出現(xiàn)扁平，累及部分或全部骨化中心，骨紋理消失，干骺端增寬，有囊性變，骺板也增寬，股骨頭骨骺軟骨下方可見(jiàn)線(xiàn)樣裂隙，這是病理骨折現(xiàn)象，有時(shí)在股骨頭骨骺中央原缺血骨化中心周?chē)幸粚有鹿前鼑?，形?“頭內(nèi)頭 ”征象。 Ⅲ 期：股骨頭骨骺全部扁平或分裂成小塊狀，股骨頭內(nèi)密度增加和降低并存，干骺端變寬，股骨頸側(cè)方有骨質(zhì)疏松，輪廓不整齊。此期股骨頭增大，并向外側(cè)突出，關(guān)節(jié)面不平整。 Ⅳ 期：股骨頭骨骺逐漸生長(zhǎng)、增厚，骨密度趨向正常，壞死修復(fù)完畢。但股骨頭增大、扁平呈蘑菇狀畸形，股骨頭向外半脫位。干骺端變寬，股骨頸變 短變寬，大小粗隆向上移位，形成巨髖癥，即扁平髖。 （二）分型 采用 1971年 Catterall分型、 1984年 SalterThompson分型、 1992年及 2022年Herring等外側(cè)柱分型標(biāo)準(zhǔn)。 1． Catterall 分型： 1971 年 Catterall 根據(jù)病理改變，結(jié)合 X 線(xiàn)片上股骨頭骺受累范圍的不同，將該病劃分為 4型： Ⅰ 型：無(wú)干骺端反應(yīng)，無(wú)死骨形成，僅頭前部受累，股骨頭骨骺不塌陷。 Ⅱ型：出現(xiàn)死骨，界限明顯，有塌陷，干骺端前外側(cè)出現(xiàn)反應(yīng)，骨骺?jī)?nèi)外側(cè)存活部分及維持骨骺高度。 Ⅲ 型：死骨較大， 邊緣硬化，干骺端前外側(cè)彌漫性反應(yīng)，晚期股骨頭塌陷，并向前外方移位。 Ⅳ 型：頭全部受累，干骺端中心或彌漫性反應(yīng)，頭塌陷變形，呈磨菇形。 股骨頭危象的 X 線(xiàn)表現(xiàn)： Catterall 等總結(jié)出五個(gè) X 線(xiàn)危象，認(rèn)為出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上危象者，預(yù)后不良。 ① Gage征：股骨頭骨骺外側(cè)有一小 V形骨質(zhì)疏松 “碎片 ”。 ② 干骺端受累病變擴(kuò)展，范圍增大。 ③ 髖臼邊緣外側(cè)、骨骺外側(cè)有斑點(diǎn)狀硬化或鈣化。 ④ 股骨頭向外側(cè)脫位，變形的股骨頭有一部分凸于髖臼之外。 ⑤ 骺板呈水平位，產(chǎn)生形成剪切力，造成股骨頭的半脫位。 第 27 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 2． Salter和 Thompson分型 1984年 Salter等依據(jù)股骨頭外側(cè)軟骨下骨折的范圍進(jìn)行分型： A型：軟骨下骨折范圍小于股骨頭上穹頂?shù)?50%，相當(dāng)于 CatterallⅠ 型和 Ⅱ 型，預(yù)后好。 B型：軟骨下骨折范圍大于股骨頭上穹頂?shù)?50%，相當(dāng)于 CatterallⅢ 型和 Ⅳ 型，預(yù)后差。 3． Herring分型 1992年 Herring等比較了骨盆正位中健側(cè)與 患側(cè)股骨頭骨骺外側(cè)柱的高度，提出了外側(cè)柱分型法。把股骨頭在正位片分為三個(gè)柱，外側(cè)柱為 15%～ 30%。中柱為 50%。內(nèi)側(cè)柱為 20%～ 30%。 當(dāng) Perth’ s病在碎裂期時(shí)： Herring型：外側(cè)柱正常者（以健側(cè)為對(duì)照）預(yù)后好。 Herring型：外側(cè)柱為健側(cè)的 50%以上，預(yù)后欠佳。 Herring型：外側(cè)柱少于健側(cè)的 50%，預(yù)后不良。 2022 年 Herring 等又提出了 “B/C”邊界組：外側(cè)柱高度雖在 50%以上，但外側(cè)柱很窄（ ～ 寬）或骨化很少、其內(nèi)存在囊性變；或外側(cè)柱高度恰好為原始 高度的 50%，但高度低下于中央柱。 （三）證候診斷 1．先天不足證：先天稟賦不足，腎氣未充，不能溫煦、濡養(yǎng)筋骨。 發(fā)病隱蔽，四肢酸軟，疼痛綿綿，神疲乏力，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。 2．血瘀氣滯證：外傷致脈絡(luò)受損，血瘀筋脈關(guān)節(jié)。 患處疼痛、跛行，舌質(zhì)可紫暗或舌有瘀斑，脈弦澀。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 適應(yīng)證： Caterair、 Ⅱ 型， Herring型， Salter型，發(fā)病年齡小于 6歲，無(wú)臨床和X線(xiàn)危險(xiǎn)征象。 1．先天不足證 治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。 推薦方藥：左歸 丸加減。熟地、山藥、 枸杞、 山茱萸、 牛膝、 龜板、菟絲子等。 中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。 2．血瘀氣滯證 治法：活血祛瘀，行氣止痛。 推薦方藥：桃紅四物湯加味。熟地、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、桂枝、 第 28 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 僵蠶等。 中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。 （二）外展石膏或支具外固定術(shù)治療 適應(yīng)證： CatteralII、 Ⅲ 型， Herring型，發(fā)病年齡大于 1歲而小于 8歲的患兒。 1．手法 松解大腿內(nèi)收肌，主要有點(diǎn)按、彈撥、揉法及推法等，配合外敷中藥及蠟療，同時(shí)用搖、撮、抖、扳等手法改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。 2．外展石膏或支具外固定術(shù) 應(yīng)用髖外展石膏（支具）固定髖關(guān)節(jié)于外展 45176。、內(nèi)旋 10176。位，根據(jù)病情限制負(fù)重，拆除石膏后進(jìn)行外展內(nèi)旋負(fù)重行走鍛煉。 （三）手術(shù)治療 適應(yīng)證： CatterallⅢ 、 Ⅳ 型， Herring型， SalterB型，發(fā)病年齡在 8歲以上，且有臨床危象的患兒。 1．術(shù)式：滑膜切除加改良 Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)。 2．術(shù)式目的：獲得最佳的髖臼形態(tài)和最佳的股骨頭包容關(guān)系。 3．手術(shù)方法：取 SmithPeterson’s切口，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。沿縫匠肌與闊筋膜張肌間隙顯露股直肌腱 , 并將該腱切斷向下翻轉(zhuǎn) , 顯露關(guān)節(jié)囊后 , 將關(guān)節(jié)囊弧形切開(kāi) , 不切斷圓韌帶亦不脫出股骨頭 , 在股骨內(nèi)、外旋情況下 , 盡量切除滑膜組織，隨即縫合關(guān)節(jié)囊。然后縱行切開(kāi)髂骨骨突 , 于髂骨內(nèi)外板骨膜下剝離 , 暴露坐骨切跡后 , 由該部至髂前下棘、關(guān)節(jié)囊外 , 內(nèi)高外低約 10度 , 用線(xiàn)鋸橫斷髂骨。下肢外展同時(shí)向股骨頭輕輕加壓 ,