【正文】 2根，分別作為進水管和引流管。因此全面合理的護理對于該病的康復(fù)有重要作用。 （ 4）協(xié)助患者做一些力所能及的功能鍛煉，病情較輕者，可讓其散步等，以增強體質(zhì)。 （ 2）髖部活動受限，最早為旋轉(zhuǎn)受限，以后涉 及屈曲、外展和內(nèi)收，患肢肌肉萎縮。建議同時行 Tl 及 T2 加權(quán)序列，對可疑病灶可另加 T2 脂肪抑制或 STIR序列。 （二）疾病分期 第 17 頁 共 58 頁 骨傷科中醫(yī)診療方案 國家中醫(yī)藥管理局 2022 采用 1993 年國際骨循環(huán)研究會（ Association Research Circulation Osseous，ARCO）提出的國際 分期標(biāo)準(zhǔn)。 Ⅱ B 股骨頭受累 l5％～ 30％。 分型體系由四種類型組成（ A， B， C1，和 C2），以股骨頭 MRI T1 加權(quán)的正中冠狀位面和前后位 X線圖像為分型依據(jù)。桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索。茵陳、生姜、半夏、桂枝、白術(shù)、茯 第 19 頁 共 58 頁 骨傷科中醫(yī)診療方案 國家中醫(yī)藥管理局 2022 苓、當(dāng)歸、炙甘草、陳皮、川芎。 ③ 注意事項：不可用力過大，以免造成局部軟組織水腫、淤血。 ② 操作要點：操作前檢查患者髖關(guān)節(jié)功能并閱讀 x光片，了解患者功能受限的情況。 （ 3）內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著地，作內(nèi)旋和外旋運動 35分鐘。其他如數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等亦可選用。 （ 2）手術(shù)方法：采用仰臥位，髖關(guān)節(jié) SmithPeterson’s切口。 （ 1）適應(yīng)證： ARCO分期 Ⅲ 、 Ⅳ 期患者，疼痛明顯伴有跛行。同時易使內(nèi)膜增生引發(fā)血管閉塞，加重病情。 （ 1）疼痛：初起病時可僅覺髖部不適而無疼痛，若有疼痛則多為輕痛或鈍痛，有時疼痛為一過 性疼痛。 （ 5） X 線檢查： X 線檢查是臨床診斷本病的主要手段和依據(jù)。若為骨骺全部壞死，往往呈現(xiàn)扁平狀畸形。 （ 1）早期有跛行，髖膝關(guān)節(jié)酸痛，僵硬感，活動時疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。 Ⅲ 期：股骨頭骨骺全部扁平或分裂成小塊狀，股骨頭內(nèi)密度增加和降低并存，干骺端變寬，股骨頸側(cè)方有骨質(zhì)疏松，輪廓不整齊。 Ⅲ 型：死骨較大， 邊緣硬化，干骺端前外側(cè)彌漫性反應(yīng)，晚期股骨頭塌陷，并向前外方移位。 第 27 頁 共 58 頁 骨傷科中醫(yī)診療方案 國家中醫(yī)藥管理局 2022 2． Salter和 Thompson分型 1984年 Salter等依據(jù)股骨頭外側(cè)軟骨下骨折的范圍進行分型： A型：軟骨下骨折范圍小于股骨頭上穹頂?shù)?50%，相當(dāng)于 CatterallⅠ 型和 Ⅱ 型，預(yù)后好。 Herring型：外側(cè)柱少于健側(cè)的 50%，預(yù)后不良。 推薦方藥：左歸 丸加減。 1．手法 松解大腿內(nèi)收肌，主要有點按、彈撥、揉法及推法等，配合外敷中藥及蠟療，同時用搖、撮、抖、扳等手法改善髖關(guān)節(jié)活動范圍。沿縫匠肌與闊筋膜張肌間隙顯露股直肌腱 , 并將該腱切斷向下翻轉(zhuǎn) , 顯露關(guān)節(jié)囊后 , 將關(guān)節(jié)囊弧形切開 , 不切斷圓韌帶亦不脫出股骨頭 , 在股骨內(nèi)、外旋情況下 , 盡量切除滑膜組織，隨即縫合關(guān)節(jié)囊。 2．術(shù)式目的：獲得最佳的髖臼形態(tài)和最佳的股骨頭包容關(guān)系。 中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 適應(yīng)證： Caterair、 Ⅱ 型， Herring型， Salter型，發(fā)病年齡小于 6歲，無臨床和X線危險征象。 當(dāng) Perth’ s病在碎裂期時： Herring型：外側(cè)柱正常者（以健側(cè)為對照）預(yù)后好。 ④ 股骨頭向外側(cè)脫位，變形的股骨頭有一部分凸于髖臼之外。 1． Catterall 分型： 1971 年 Catterall 根據(jù)病理改變，結(jié)合 X 線片上股骨頭骺受累范圍的不同，將該病劃分為 4型： Ⅰ 型：無干骺端反應(yīng)，無死骨形成，僅頭前部受累，股骨頭骨骺不塌陷。股骨頭內(nèi)側(cè)與淚點間距增寬，骨盆傾斜可使兩側(cè)閉孔大小不對稱。髖臼的形狀也隨股骨頭發(fā)生相應(yīng)改變，如變淺、增大、內(nèi)側(cè)間隙增大。 Ⅱ 期（缺血壞死期）：主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺呈現(xiàn)不均勻密度增高影像，骨紋理消失。 （ 4）壓痛：多為位于髖關(guān)節(jié)前方的深壓痛。 2．治療后 3～ 12 個月：可選用 Harris 評分法、股骨頭壞死保髖療效評價標(biāo)準(zhǔn)百分法以及疼痛評分等進行評價。 （三）其他治療方法 1．中藥血管灌注術(shù)：通過行股動脈穿刺插管至旋骨內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈，直接將溶栓藥物以及擴血管藥物在介入系統(tǒng)（ DSA）監(jiān)視引導(dǎo)下注入股骨頭供血動脈，使血管內(nèi)形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時 使局部血管擴張，微循環(huán)缺血改善，疏通髖關(guān)節(jié)附近的微血管，繼而增加側(cè)支循環(huán)和改善股骨頭營養(yǎng)，使壞死的骨質(zhì)逐漸被吸收，或骨細(xì)胞增生，新骨形成，股骨頭得以修復(fù)。 ⑤ 大轉(zhuǎn)子骨瓣植入：于股骨頭前外方頭頸交界處用骨刀開一個大小約 1x1cm軟骨窗，將骨瓣植入，并輕輕錘擊，使骨瓣位置穩(wěn)定無松脫。 ② 打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道后，經(jīng)隧道填充松質(zhì)骨粒（自體骨或者同種異體骨），并用植骨棒適當(dāng)打壓改善或糾正塌 陷的股骨頭輪廓，然后植入相應(yīng)的干燥異體腓骨及螺釘。動作由小到大，由慢到快，循序漸進，貴在堅持，爭取早日康復(fù)。 4．康復(fù)訓(xùn)練： （ 1）扶物下蹲法：單或雙手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開，與肩等寬，慢慢下蹲后再扶起，反復(fù)進行 35分鐘。 （ 3）輔助髖關(guān)節(jié)活動： ① 操作方法：患者仰臥位和側(cè)臥位，操作者在患者放松的情況下分別輔助患者做屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋動作，并逐漸加大力度。時間以 10分鐘為宜。 （ 3）痰瘀蘊結(jié)證：以酒精性股骨頭壞死為主。 二、治療方案 （一）非手術(shù)治療方法 1．辨證選擇中藥口服湯劑或中成藥 （ 1）血瘀氣滯證：創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死 早期為主。 Ⅳ 期 X 線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。 IC 股骨頭受累 30％。 兩個或以上主要標(biāo)準(zhǔn)陽性，即可診斷為 0NFH。 ③ 核素骨掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。 無效 :全身癥狀減輕或無變化，肢體崎形和功能障礙均較顯著，工作需要特殊照顧，時有 疼痛，竇道不穩(wěn)定，或遺留竇道長期不愈， X線片示骨質(zhì)病灶不穩(wěn)定，骨質(zhì)密度不均勻，局部骨質(zhì)硬化，有死骨死腔。 （ 2）保持創(chuàng)口周圍清潔，做好帶菌傷口的無菌操作。 （七）基礎(chǔ)治療 主要包括糾正貧血或低蛋白血癥，營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。 （四）灌注沖洗術(shù)：適用于慢性骨髓炎瘢痕面積較小，且在傷口縫合后皮膚邊緣無張力者。水煎，外洗潰瘍創(chuàng)面，以紗條填塞竇道，或?qū)?chuàng)面或竇道浸泡藥液中。本品為紫棕色軟膏。藥物混合，打磨成粉。本品為棕褐色軟膏劑，氣香。 3．腎虛瘀阻證 治法：滋補肝腎，化瘀通絡(luò)。 3．腎虛瘀阻證：患部隱隱作痛，竇道周圍皮膚暗紫無彈性，竇道長期不愈，膿液清稀不伴異常氣味，肢體畸形，關(guān)節(jié)僵硬，活動障礙，舌質(zhì)暗淡，苔薄或無苔，脈沉細(xì)。 在 X線檢查的基礎(chǔ)上，對病灶區(qū)有針對性的進行 CT檢查，可進一步明確死骨、死腔的位置及大小。竇道破潰排膿是慢性骨髓炎急性發(fā)作期最常見的癥狀，常反復(fù)發(fā)作，時好時壞，時輕時重，病程漫長，患者多有消瘦、貧血等慢性消耗表現(xiàn)及 精神抑郁、低沉等心理損害表現(xiàn)。 （ 5）慢性硬化性骨髓炎 :多見于抵抗力較強的青壯年患者 ,可見四肢長管狀骨，患肢逐漸增粗 ,間歇性脹痛 ,夜間和活動過度時加重。 Cobb 角：在側(cè)位片上分別作治療前、治療 3 周、治療一個月、治療六個月傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面 Cobb角。 優(yōu)：椎體高度恢復(fù) 3/4以上，后凸畸形完全糾正或 Cobb氏角＜ 5176。采用脊柱骨折的四步練功法（即五點式功能鍛煉、四點式功能鍛煉、三點式功能鍛煉、飛燕點水法）是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直、恢復(fù)腰背肌功能、減少后遺癥的關(guān)鍵。 中后期飲食護理：患者 食欲增加 ,骨折修復(fù) ,機體消耗較大 ,飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主 ,按照健脾和胃 ,補益肝腎 ,強筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。因此護理人員應(yīng)在詳細(xì)了解病情、爭取合理治療措施的同時 ,加強心理護理 ,給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋 ,解除患者的恐懼心理 ,幫助患者了解損傷修復(fù)過程和治療措施 ,以配合治療。同時進行腰背肌功能鍛煉。（充氣式彈性脊柱固定牽引器圖片及佩戴圖示見 附圖） 病人仰臥位將牽引器的腰圍部捆扎于腰背部，調(diào)好撐桿長度，向氣囊內(nèi)充氣，氣壓達到 16～ 24kPa，病人雙下肢移到床邊并將小腿垂下，上肢向背側(cè)抵住床面撐起上半身則可坐起，繼而下床活動。 三周后病人佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器 [魯威食藥監(jiān)械（ 準(zhǔn)）字 2022 第1640004號 ]下床活動。 同時進行腰背肌功能鍛煉。 （二）病期診斷 ：傷后 2周內(nèi)。 （ 1）有明顯外傷史。 2．現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練：運用神經(jīng)肌肉反饋 重建（ Neurac）技術(shù)加強頸椎穩(wěn)定性；運用頸椎檢測與訓(xùn)練系統(tǒng)（ MCU）對頸椎運動訓(xùn)練。 虧虛證 治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛。 推薦方藥：羌活勝濕湯加減。在此位置向上牽引 30秒。 （ 5）拔伸推按法：（以右側(cè)為例）患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶住患者頭部，左手握住患者右手 2～ 5 指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然后醫(yī)者右手推按患者頭部，左手同時向相反方向用力。舌紅少苔，脈弦。 3．康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。 （麻木、疼痛）和體征。 2．血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。 二、治療方案 （一）手法 1．松解類手法 （ 1）基本手法：頭頸部一指禪推法、點按法 、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾種放松頸項部的肌肉，時間可持續(xù) 3～ 5分鐘。扳動時要掌握好發(fā)力時機，用力要快而穩(wěn)。 （ 4）其他頸椎微調(diào)手法。 推薦方藥：桃紅四物湯加減。 治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。 三、療效評價 （一）評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療后癥狀積分 0～ 1 分 ,療效指數(shù) 90%。 （ 4）雙下肢無神經(jīng)癥狀，無括約肌功能障礙。 （三）證候診斷 血瘀氣滯證：損傷早期，瘀血停積、血瘀氣滯、腫痛并見，多見局部腫脹、疼痛劇烈 ,胃納不佳 ,大便秘結(jié)，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。 亦可采用過伸復(fù)位外固定等技術(shù)進行治療，但要熟練掌握技術(shù)操作，保證使用安全。② 腰背氣囊 :粘貼于腰圍背托腹面，使用時病人根據(jù)需要自行調(diào)節(jié)內(nèi)壓，氣囊最凸點指向傷椎。（四點式功能鍛