【正文】 ，ARCO）提出的國(guó)際 分期標(biāo)準(zhǔn)。 兩個(gè)或以上主要標(biāo)準(zhǔn)陽性，即可診斷為 0NFH。 ② 核素骨掃描示股骨頭內(nèi)冷區(qū)或熱區(qū)。 ⑤ 骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于 50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。建議同時(shí)行 Tl 及 T2 加權(quán)序列，對(duì)可疑病灶可另加 T2 脂肪抑制或 STIR序列。 ③ 核素骨掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。 ② X 線改變： a. 股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄； b. 股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶； c. 軟骨下骨有透光帶（新月征陽性、軟骨下骨折）。 （ 4） X線片示骨壞死改變。 （ 2）髖部活動(dòng)受限，最早為旋轉(zhuǎn)受限，以后涉 及屈曲、外展和內(nèi)收，患肢肌肉萎縮。 無效 :全身癥狀減輕或無變化，肢體崎形和功能障礙均較顯著，工作需要特殊照顧，時(shí)有 疼痛，竇道不穩(wěn)定，或遺留竇道長(zhǎng)期不愈， X線片示骨質(zhì)病灶不穩(wěn)定，骨質(zhì)密度不均勻，局部骨質(zhì)硬化，有死骨死腔。 顯效 :全身癥狀消失，肢體外形基本正常，功能良好，能完成一般工作，無疼痛，竇道基本穩(wěn)定， X線片示骨質(zhì)病灶穩(wěn)定，骨質(zhì)密度均勻，局部骨質(zhì)硬化，無死骨死腔，隨訪 6個(gè)月無復(fù)發(fā)。 三、療效評(píng)價(jià) 第 15 頁 共 58 頁 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》（第二版）（主編孫傳興，人民軍醫(yī)出版社， 2022年）。 （ 4）協(xié)助患者做一些力所能及的功能鍛煉，病情較輕者，可讓其散步等，以增強(qiáng)體質(zhì)。 （ 2）保持創(chuàng)口周圍清潔，做好帶菌傷口的無菌操作。 （ 4）并保持床單清潔，注意對(duì)傷口的隔離和敷料處理，防止交叉感染。 （ 2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，一般給流質(zhì)或半 流質(zhì)飲食，隨時(shí)給病人飲水或果汁。因此全面合理的護(hù)理對(duì)于該病的康復(fù)有重要作用。 （七）基礎(chǔ)治療 主要包括糾正貧血或低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。 （六）組織瓣移植術(shù)：適用于附骨疽伴大范圍皮膚或骨質(zhì)缺損，或因貼骨瘢痕頻繁復(fù)發(fā)者。 （五）封閉負(fù)壓引流術(shù)：在病灶清除的基礎(chǔ)上，以海綿套裝覆蓋創(chuàng)面或填塞死腔，適當(dāng)縫合，外貼半透膜。在前述病灶清除的基礎(chǔ)上，根據(jù)病灶空腔大小、病變長(zhǎng)度和 第 14 頁 共 58 頁 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 寬度，選用硅橡膠管 2根，分別作為進(jìn)水管和引流管。 （四）灌注沖洗術(shù)：適用于慢性骨髓炎瘢痕面積較小，且在傷口縫合后皮膚邊緣無張力者。應(yīng)在不損害該骨的承重能力情況下，盡量做到徹底清除病灶；已有竇道者，用刮匙、咬骨鉗等進(jìn)行病灶清理；如竇道崎嶇、或較深在，亦須另選入路或擴(kuò)大原竇道入口以利操作。水煎，將創(chuàng)面或竇道浸泡藥液中。水煎，外洗潰瘍創(chuàng)面。水煎，外洗潰瘍創(chuàng)面，以紗條填塞竇道，或?qū)?chuàng)面或竇道浸泡藥液中。破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)慎用。本品為深紅色軟膏劑，氣芳香。過敏體質(zhì)慎用。本品為紫棕色軟膏。外用，將患處清洗干凈，涂以適量并以干凈紗布覆蓋，每日1次。 黃軟膏：川足、冰片、黃連、生地、當(dāng)歸、黃芩、黃柏、大黃、黃蠟、花生油。每次使用根據(jù)面積大小，確定藥物劑量多少。藥物混合，打磨成粉。破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)及孕婦慎用。本品為棕褐色軟膏劑，氣香。破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)慎用。本品為棕褐色軟膏劑，氣香。破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)及孕婦慎用。本品為棕色軟膏。黃芪、麥冬、熟地、白芥子（炒）、鹿角膠、甘草（炙）、赤 芍、山茱萸、遠(yuǎn)志、丹皮、肉桂、生姜、大棗。 3．腎虛瘀阻證 治法：滋補(bǔ)肝腎，化瘀通絡(luò)。 2．正虛邪滯證 治法：補(bǔ)益正氣，托毒祛邪 推薦方藥：內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減。 推薦方藥：仙方活命飲加減。多見于慢性骨髓炎局部伴有較大死腔、骨缺損或伴骨不連；患者身體素質(zhì)差，存在中重度 營(yíng)養(yǎng)不良。 3．腎虛瘀阻證：患部隱隱作痛，竇道周圍皮膚暗紫無彈性，竇道長(zhǎng)期不愈，膿液清稀不伴異常氣味，肢體畸形，關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)障礙，舌質(zhì)暗淡，苔薄或無苔，脈沉細(xì)。 血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?、中性粒細(xì)胞比例基本正常，血沉正?；蚵钥臁６嘁娪诼匝葱怨撬柩谆蚬强菩g(shù)后感染慢性期的急性發(fā)作。 （二）證候診斷 1．熱毒蘊(yùn)結(jié)證：患部疼痛，皮膚紅腫，觸痛明顯，肢體局部可觸及波動(dòng)感，或竇道可見膿性分泌物流出，可聞及異常氣味，受累肢體關(guān) 節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限，或伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。 在 X線檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)病灶區(qū)有針對(duì)性的進(jìn)行 CT檢查，可進(jìn)一步明確死骨、死腔的位置及大小。骨質(zhì)內(nèi)有圓形或橢圓形透亮區(qū)，骨小梁失去正常排列結(jié)構(gòu)或消失，?？梢姷酱笮〔坏鹊呐c周圍骨質(zhì)脫離的死骨，死骨致密，周圍可見一透亮帶，為肉芽組織或膿液將死骨與正常組織分離所致，死骨外包殼常被膿液侵蝕形成瘺孔與皮膚竇道開口相通。 （ 3）影像學(xué)檢查 X線檢查對(duì)診斷慢性骨髓炎有很高的價(jià)值，對(duì)慢性骨髓炎的 X線片，可從五個(gè)方面觀察 : ① 觀察骨增生硬化的結(jié)構(gòu)； ② 在骨硬化當(dāng)中尋找破壞區(qū)； ③ 在破壞區(qū)內(nèi)尋找有無死骨； ④ 在病變周圍觀察有無骨內(nèi)膜或骨外膜增生反應(yīng)； ⑤ 觀察 病變附近軟組織層次變化。局部皮膚色素沉著，膚色暗，皮膚薄而易破，有 “貼骨疤痕 ”，竇道口常有肉芽組織增生，高出皮膚表面，表皮則向內(nèi)凹陷，膿液分泌增多，且有惡臭。竇道破潰排膿是慢性骨髓炎急性發(fā)作期最常見的癥狀，常反復(fù)發(fā)作，時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重，病程漫長(zhǎng)，患者多有消瘦、貧血等慢性消耗表現(xiàn)及 精神抑郁、低沉等心理損害表現(xiàn)。 （ 2）臨床表現(xiàn) 第 11 頁 共 58 頁 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 ① 癥狀 :慢性骨髓炎一般周身癥狀輕微，但有反復(fù)發(fā)作病史。 ：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編，人民軍醫(yī)出版社，2022 年）和《實(shí)用骨科學(xué)》第三版（葛寶豐，徐印坎主編，人民軍醫(yī)出版社，2022年）。 （ 7） CT檢查：對(duì)診斷死骨、死腔更有意義，可進(jìn)一步明確死骨、死腔的位置及大小。 （ 5）慢性硬化性骨髓炎 :多見于抵抗力較強(qiáng)的青壯年患者 ,可見四肢長(zhǎng)管狀骨，患肢逐漸增粗 ,間歇性脹痛 ,夜間和活動(dòng)過度時(shí)加重。 （ 3）局部竇道經(jīng)久 不愈，反復(fù)發(fā)作性流膿，有時(shí)流出小死骨；或死腔存在，或皮膚缺損、持續(xù)骨質(zhì)外露；或形成貼骨瘢痕，色素沉著；患肢增粗或畸形；竇道引流不暢或勞累后局部紅腫或脹痛不適。 圖示充氣式彈性脊柱固定牽引器佩戴 第 10 頁 共 58 頁 骨傷科 中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 附骨疽（慢性骨髓炎）診療方案 一、診斷 （一）疾病診斷 ：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ ZY/） （ 1）有急性血源性骨髓炎病史、開放性骨折、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷病史或因感染失治、誤治所致；有些患者無急性骨髓炎癥狀，一開始就是慢性過程。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照： 0分 :0 cm,無痛 ,無任何疼痛感覺； 2分 :1～ 3 cm,輕度疼痛 ,不影響工作、生活； 4分 :4～ 6 cm,中度疼痛 ,影響工作 ,不影響生活； 6分 :7～ 10 cm,重度疼痛 ,疼痛劇烈 ,影響工作及生活。 Cobb 角：在側(cè)位片上分別作治療前、治療 3 周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面 Cobb角。 第 9 頁 共 58 頁 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 （二）評(píng)價(jià)方法 、治療 3周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月隨訪時(shí)行 X線檢查，分別測(cè)量其上位椎體高度和下位椎體高度，取平均值作為參考值，計(jì)算傷椎參考高度；分別測(cè)量治療前、治療 3周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月傷椎的椎體前緣高度，再除以傷椎前緣參考高度得出各時(shí)間段傷椎前緣的百分率，然后進(jìn)行比較。 差：椎體高度恢復(fù) ≤2/3，后凸畸形無糾正或 Cobb 氏角 ≥15176。 良：椎體高度恢復(fù)＞ 2/3≤3/4，后凸畸形部分糾正或 Cobb氏角＜ 15176。 優(yōu)：椎體高度恢復(fù) 3/4以上，后凸畸形完全糾正或 Cobb氏角＜ 5176。囑患者勿過早下床活動(dòng) ,鍛煉時(shí)勿急躁 ,循序漸進(jìn)、持之以恒 ,才有利于早日康復(fù)。 60 歲以下的患者 ,一般能較好地完成四點(diǎn)式功能鍛煉 ,要求每次完成 200 下以上。年邁體弱的患者 ,開始時(shí)需要在護(hù)理人員的幫助下 ,使臀、腰背部離開床面每日 做 34 次 ,每次 100 下。采用脊柱骨折的四步練功法（即五點(diǎn)式功能鍛煉、四點(diǎn)式功能鍛煉、三點(diǎn)式功能鍛煉、飛燕點(diǎn)水法）是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、恢復(fù)腰背肌功能、減少后遺癥的關(guān)鍵。以上處理均無效者予以導(dǎo)尿 ,但尿管留置時(shí)間不宜超過 3天 ,以免發(fā)生泌尿系感染。 尿閉：由于部分患者不習(xí)慣臥位 ,常造成小便困難 ,甚至尿潴留。如出現(xiàn)上述癥狀 ,可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹 ,促進(jìn)排便。 中后期飲食護(hù)理：患者 食欲增加 ,骨折修復(fù) ,機(jī)體消耗較大 ,飲食應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主 ,按照健脾和胃 ,補(bǔ)益肝腎 ,強(qiáng)筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。 早期飲食護(hù)理：患者因胃腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)腹脹、便秘 ,此時(shí)飲食宜清淡 ,應(yīng)以 第 8 頁 共 58 頁 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 易消化的飲食或半流質(zhì)為主 ,多吃水果、蔬菜 ,忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。為防止患者因臥床時(shí)間過長(zhǎng)而發(fā)生壓傷和褥瘡 ,需定時(shí)為患者翻身 ,并按摩骶尾部或用酒精擦拭 ,以促進(jìn)局部血液循環(huán)。 單純性胸腰椎骨折患者仍潛在繼續(xù)損傷的危險(xiǎn) ,做好體位護(hù)理非常重要。因此護(hù)理人員應(yīng)在詳細(xì)了解病情、爭(zhēng)取合理治療措施的同時(shí) ,加強(qiáng)心理護(hù)理 ,給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋 ,解除患者的恐懼心理 ,幫助患者了解損傷修復(fù)過程和治療措施 ,以配合治療。 （二）護(hù)理 單純性胸腰椎骨折多屬突發(fā)性損傷 ,傷及筋骨 ,以致氣血瘀滯 ,導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙。 中成藥：六味地黃丸等。一般要求在傷后 2～ 3周達(dá)到此練功要求。同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。 （ 1）充氣式彈性脊柱牽引器外固定和腰背肌功能鍛煉 繼續(xù)充氣式彈性脊柱牽引器外固定，逐漸增加活動(dòng)量。此練功方法難度較大，青壯年患者經(jīng)過努力，在傷后 5～ 6周內(nèi)達(dá)到此練功要求。在床上可繼續(xù)臥于氣囊托板上，持續(xù)骨盆牽引，并且進(jìn)行腰背肌鍛練。（充氣式彈性脊柱固定牽引器圖片及佩戴圖示見 附圖） 病人仰臥位將牽引器的腰圍部捆扎于腰背部，調(diào)好撐桿長(zhǎng)度，向氣囊內(nèi)