【正文】 下肢外展同時(shí)向股骨頭輕輕加壓 , 使切。沿縫匠肌與闊筋膜張肌間隙顯露股直肌腱 , 并將該腱切斷向下翻轉(zhuǎn) , 顯露關(guān)節(jié)囊后 , 將關(guān)節(jié)囊弧形切開(kāi) , 不切斷圓韌帶亦不脫出股骨頭 , 在股骨內(nèi)、外旋情況下 , 盡量切除滑膜組織，隨即縫合關(guān)節(jié)囊。 2．術(shù)式目的：獲得最佳的髖臼形態(tài)和最佳的股骨頭包容關(guān)系。 （三）手術(shù)治療 適應(yīng)證： CatterallⅢ 、 Ⅳ 型， Herring型， SalterB型，發(fā)病年齡在 8歲以上，且有臨床危象的患兒。、內(nèi)旋 10176。 1．手法 松解大腿內(nèi)收肌，主要有點(diǎn)按、彈撥、揉法及推法等，配合外敷中藥及蠟療，同時(shí)用搖、撮、抖、扳等手法改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。 中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。 推薦方藥：桃紅四物湯加味。 中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。 推薦方藥：左歸 丸加減。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 適應(yīng)證： Caterair、 Ⅱ 型， Herring型， Salter型，發(fā)病年齡小于 6歲，無(wú)臨床和X線危險(xiǎn)征象。 2．血瘀氣滯證：外傷致脈絡(luò)受損，血瘀筋脈關(guān)節(jié)。 （三）證候診斷 1．先天不足證：先天稟賦不足，腎氣未充，不能溫煦、濡養(yǎng)筋骨。 Herring型：外側(cè)柱少于健側(cè)的 50%，預(yù)后不良。 當(dāng) Perth’ s病在碎裂期時(shí)： Herring型：外側(cè)柱正常者（以健側(cè)為對(duì)照）預(yù)后好。中柱為 50%。 3． Herring分型 1992年 Herring等比較了骨盆正位中健側(cè)與 患側(cè)股骨頭骨骺外側(cè)柱的高度，提出了外側(cè)柱分型法。 第 27 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 2． Salter和 Thompson分型 1984年 Salter等依據(jù)股骨頭外側(cè)軟骨下骨折的范圍進(jìn)行分型： A型：軟骨下骨折范圍小于股骨頭上穹頂?shù)?50%，相當(dāng)于 CatterallⅠ 型和 Ⅱ 型，預(yù)后好。 ④ 股骨頭向外側(cè)脫位，變形的股骨頭有一部分凸于髖臼之外。 ② 干骺端受累病變擴(kuò)展，范圍增大。 股骨頭危象的 X 線表現(xiàn)： Catterall 等總結(jié)出五個(gè) X 線危象，認(rèn)為出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上危象者，預(yù)后不良。 Ⅲ 型：死骨較大， 邊緣硬化，干骺端前外側(cè)彌漫性反應(yīng)，晚期股骨頭塌陷，并向前外方移位。 1． Catterall 分型： 1971 年 Catterall 根據(jù)病理改變，結(jié)合 X 線片上股骨頭骺受累范圍的不同，將該病劃分為 4型： Ⅰ 型：無(wú)干骺端反應(yīng)，無(wú)死骨形成，僅頭前部受累，股骨頭骨骺不塌陷。干骺端變寬，股骨頸變 短變寬，大小粗隆向上移位，形成巨髖癥，即扁平髖。 Ⅳ 期：股骨頭骨骺逐漸生長(zhǎng)、增厚，骨密度趨向正常，壞死修復(fù)完畢。 Ⅲ 期：股骨頭骨骺全部扁平或分裂成小塊狀，股骨頭內(nèi)密度增加和降低并存，干骺端變寬，股骨頸側(cè)方有骨質(zhì)疏松，輪廓不整齊。股骨頭內(nèi)側(cè)與淚點(diǎn)間距增寬，骨盆傾斜可使兩側(cè)閉孔大小不對(duì)稱(chēng)。包括雙髖關(guān)節(jié)正位片和蛙位片，表現(xiàn)分為四期。 （ 3）后期髖關(guān)節(jié)呈屈曲內(nèi)收畸形。 （ 1）早期有跛行，髖膝關(guān)節(jié)酸痛，僵硬感，活動(dòng)時(shí)疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。髖臼的形狀也隨股骨頭發(fā)生相應(yīng)改變，如變淺、增大、內(nèi)側(cè)間隙增大。 Ⅳ （愈合期或后遺癥期）：主要表現(xiàn)為骨骺密度趨向一致，但股骨頭骨骺明顯增大，變形（如卵圓形、扁平狀、蘑菇狀、馬鞍狀）。股骨頸變短、增寬、壞死 ，股骨頭相對(duì)應(yīng)的干骺端出現(xiàn)病變，輕者表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，重者出現(xiàn)囊性變。若為骨骺全部壞死，往往呈現(xiàn)扁平狀畸形。 Ⅱ 期（缺血壞死期）：主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺呈現(xiàn)不均勻密度增高影像，骨紋理消失。關(guān)節(jié)間隙稍寬。 Ⅰ 期（滑膜炎期）：主要表現(xiàn)為股骨頭周?chē)浗M織腫脹。 （ 5） X 線檢查： X 線檢查是臨床診斷本病的主要手段和依據(jù)。 （ 4）壓痛：多為位于髖關(guān)節(jié)前方的深壓痛。 （ 3）功能障礙：初起病時(shí)患髖各方向活動(dòng)均可輕度受限，以外展、內(nèi)旋受限較為明顯。髖關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)、行走或跑步后可使疼痛加重，休息后明顯減輕。 （ 1）疼痛：初起病時(shí)可僅覺(jué)髖部不適而無(wú)疼痛，若有疼痛則多為輕痛或鈍痛，有時(shí)疼痛為一過(guò) 性疼痛。 2．治療后 3～ 12 個(gè)月：可選用 Harris 評(píng)分法、股骨頭壞死保髖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)百分法以及疼痛評(píng)分等進(jìn)行評(píng)價(jià)。 臨床評(píng)價(jià)（ 60分） 疼 痛（ 25分） □ □ □ 25分 20分 15分 第 23 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 □ □ 功能（ 18 分） □ □ □ □ B.行 走 距 離 □a. 無(wú)限制 □ ～ 1000m □ ～ 500m □d. 屋 □15□5□5 PPPPPP 30分 25分 20分 第 24 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 □ □； Ⅲ Ⅳ 15分 10分 保髖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)百分法分四級(jí)：優(yōu)（ 90分）、良（ 75～ 89分）、可（ 60～74分）、差（ 60分） 3．疼痛評(píng)分：采用 VAS評(píng)分法。 第 22 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 （四）護(hù)理：辨證施護(hù)，包括脫離致病因素的接觸環(huán)境，如戒煙戒酒，傷口換藥等。同時(shí)易使內(nèi)膜增生引發(fā)血管閉塞，加重病情。 （三）其他治療方法 1．中藥血管灌注術(shù)：通過(guò)行股動(dòng)脈穿刺插管至旋骨內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈，直接將溶栓藥物以及擴(kuò)血管藥物在介入系統(tǒng)（ DSA）監(jiān)視引導(dǎo)下注入股骨頭供血?jiǎng)用}，使血管內(nèi)形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時(shí) 使局部血管擴(kuò)張，微循環(huán)缺血改善，疏通髖關(guān)節(jié)附近的微血管，繼而增加側(cè)支循環(huán)和改善股骨頭營(yíng)養(yǎng)，使壞死的骨質(zhì)逐漸被吸收，或骨細(xì)胞增生，新骨形成，股骨頭得以修復(fù)。沖洗傷口，去除所有的骨碎片，內(nèi)旋復(fù)位，各方面活動(dòng)關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度，效果滿意后，清點(diǎn)物品，逐層關(guān)閉切口。 ② 髖臼置換，用小號(hào)髖臼銼銼除髖臼軟骨，然后使用合適的髖臼銼擴(kuò)大髖臼，修整完畢后用定位器確定方向，取出已滅菌的髖臼假體，置入后加以固定。 （ 1）適應(yīng)證： ARCO分期 Ⅲ 、 Ⅳ 期患者，疼痛明顯伴有跛行。 ⑤ 大轉(zhuǎn)子骨瓣植入：于股骨頭前外方頭頸交界處用骨刀開(kāi)一個(gè)大小約 1x1cm軟骨窗，將骨瓣植入，并輕輕錘擊，使骨瓣位置穩(wěn)定無(wú)松脫。若取游離髂骨瓣，則根據(jù)所需骨瓣大小鑿取帶雙皮質(zhì)的髂骨瓣。掀開(kāi)股骨頭軟骨破裂處，清除死骨、肉芽組織，用高速磨鉆打磨硬化骨（壁）至均勻滲血。 （ 2）手術(shù)方法：采用仰臥位，髖關(guān)節(jié) SmithPeterson’s切口。 ② 打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道后，經(jīng)隧道填充松質(zhì)骨粒（自體骨或者同種異體骨），并用植骨棒適當(dāng)打壓改善或糾正塌 陷的股骨頭輪廓，然后植入相應(yīng)的干燥異體腓骨及螺釘。 ① 髓芯減壓、病灶清除：大腿外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下方做縱行切口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子下方沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心鉆入導(dǎo)針至股骨頭軟骨下。 （二 ）手術(shù)治療 （ 1）適應(yīng)證： ARCOⅡ 期 C型， ARCOⅢ 期 A～ B型。其他如數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等亦可選用。動(dòng)作由小到大，由慢到快，循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持，爭(zhēng)取早日康復(fù)。 （ 7）蹬車(chē)活動(dòng)法：穩(wěn)坐于特制自行車(chē)運(yùn)動(dòng)器械上，如蹬自行車(chē)行駛一樣，速度逐漸加快，活動(dòng) 1020分鐘。 （ 5）抱膝法：患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上，雙下肢分開(kāi)，雙手抱住患肢膝下反復(fù)屈肘后拉與主動(dòng)屈髖運(yùn)動(dòng)相配合，加大屈髖力量及幅度。 （ 3）內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著地，作內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng) 35分鐘。 4．康復(fù)訓(xùn)練： （ 1）扶物下蹲法：?jiǎn)位螂p手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開(kāi)，與肩等寬，慢慢下蹲后再扶起，反復(fù)進(jìn)行 35分鐘。 ② 操作要點(diǎn)：醫(yī)生必須指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法。 ③ 注意事項(xiàng)：囑患者放松，不要緊張；操作時(shí)忌力度過(guò)猛，損傷髖關(guān)節(jié)。 ② 操作要點(diǎn)：操作前檢查患者髖關(guān)節(jié)功能并閱讀 x光片，了解患者功能受限的情況。 （ 3）輔助髖關(guān)節(jié)活動(dòng)： ① 操作方法：患者仰臥位和側(cè)臥位，操作者在患者放松的情況下分別輔助患者做屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作，并逐漸加大力度。 ② 操作要點(diǎn)：牽引要適度 ，與患者溝通，逐漸增加牽引力度和活動(dòng)范圍。活動(dòng)范圍可根據(jù)患者承受力逐漸加大。 ③ 注意事項(xiàng)：不可用力過(guò)大，以免造成局部軟組織水腫、淤血。時(shí)間以 10分鐘為宜。穴位：有環(huán)跳、秩邊等。 2．針灸治療：以局部選穴為主，配以遠(yuǎn)端的穴位，主要有阿是穴、環(huán)跳、殷門(mén)、承扶、風(fēng)市、委中、承山、承筋、跗陽(yáng)、足三里、陽(yáng)陵泉、關(guān)元、太溪、懸鐘、涌泉等。茵陳、生姜、半夏、桂枝、白術(shù)、茯 第 19 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 苓、當(dāng)歸、炙甘草、陳皮、川芎。 （ 3）痰瘀蘊(yùn)結(jié)證：以酒精性股骨頭壞死為主。獨(dú)活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎補(bǔ)、黨參、當(dāng)歸、芍藥、熟地、甘草、川芎。 （ 2）腎虛血瘀證：以激素性股骨頭壞死為主。桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索。 二、治療方案 （一）非手術(shù)治療方法 1．辨證選擇中藥口服湯劑或中成藥 （ 1）血瘀氣滯證：創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死 早期為主。 2．腎虛血瘀證：髖痛隱隱，綿綿不休，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質(zhì)紅，苔燥黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)。負(fù)重面 是髖臼外緣和淚點(diǎn)連線中點(diǎn)垂線以外的區(qū)域。 分型體系由四種類(lèi)型組成（ A， B， C1，和 C2），以股骨頭 MRI T1 加權(quán)的正中冠狀位面和前后位 X線圖像為分型依據(jù)。 Ⅳ 期 X 線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。 Ⅲ B 股骨頭塌陷 2mm～ 4mm或新月征 l5％～ 30％。 Ⅲ 期 X線片上出現(xiàn)新月征，根據(jù)正、側(cè)位 X線片上新月征累及股骨頭的范圍。 Ⅱ B 股骨頭受累 l5％～ 30％。 IC 股骨頭受累 30％。 IA 股骨頭受累 15％。 I 期 ECT 或 MRI 確診， X 線片、 CT 表現(xiàn)正常。 （二）疾病分期 第 17 頁(yè) 共 58 頁(yè) 骨傷科中醫(yī)診療方案 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022 采用 1993 年國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（ Association Research Circulation Osseous