【正文】 （2）多發(fā)于。鎖骨骨折診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/）及《中醫(yī)正骨學(xué)》第二版（董?；鄣戎骶帲?人民衛(wèi)生出版社，2005年）。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，功能障礙。好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋轉(zhuǎn)受限在45176。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1995年）進(jìn)行評(píng)定：治愈：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，局部無(wú)明顯畸形，無(wú)疼痛腫脹，功能完全或基本恢復(fù)，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在15176。（3）加強(qiáng)功能鍛煉與康復(fù)治療，預(yù)防各種并發(fā)癥。3．晚期護(hù)理（1）注意安全，防止跌倒再次損傷。（4）指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。（3）觀察傷肢疼痛及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及腫脹及時(shí)來(lái)院檢查。（2）將前臂取相應(yīng)治療體位，三角巾懸掛于胸前，保持有效的外固定。指導(dǎo)患者適時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。（4）手術(shù)護(hù)理：手術(shù)治療者要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理，老年患者反應(yīng)遲鈍對(duì)病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀，檢查時(shí)應(yīng)詳細(xì)全面了解其是否存在合并癥或內(nèi)科疾病，針對(duì)其合并癥，術(shù)前及早給予對(duì)應(yīng)處理。（3）外固定后護(hù)理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定。（六）護(hù)理1．早期護(hù)理（1）心理護(hù)理：老年患者顧慮多，對(duì)預(yù)后缺乏信心，對(duì)治療反應(yīng)消極，護(hù)理應(yīng)重點(diǎn)從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者的信任，使其積極配合治療。6．Sudeck骨萎縮：為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、急性創(chuàng)傷后骨萎縮，其特點(diǎn)是腫痛、皮膚萎縮、骨的普遍疏松、脫鈣，手部活動(dòng)受限，可達(dá)數(shù)月之久，常常是骨折后患者未能積極主動(dòng)活動(dòng)所致。4．骨質(zhì)疏松：老年患者骨折后不僅局部需要鍛煉，更應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉，使氣血運(yùn)行，消散瘀血，消腫定痛，配合中藥補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨辨證治療，促進(jìn)骨折愈合和骨骼堅(jiān)硬。為防止關(guān)節(jié)僵硬，早期可使用消腫止痛、活血化瘀的中西藥物加以預(yù)防。2．腕管綜合征：主要是由于骨折復(fù)位不良、掌側(cè)壓墊放置不正確、固定過(guò)緊致正中神經(jīng)受壓引起。骨折端手法復(fù)位后，折端出血進(jìn)一步增加，加劇了局部軟組織的腫脹，且在此過(guò)程中，由于受夾板內(nèi)容量限制，未給予及時(shí)松解，而引起局部皮膚及骨突處出現(xiàn)壓瘡。3．其他療法可輔以局部紅外線、中波離子導(dǎo)入、通烙寶（外傷散）、消瘀通絡(luò)熏條以及電腦骨傷愈合儀等理療，促進(jìn)深部淤血吸收，使局部腫脹早日消退，為日后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，并大大減少日后關(guān)節(jié)的殘留隱痛。注意在康復(fù)訓(xùn)練中，宜循序漸進(jìn)，忌用暴力強(qiáng)扳，以免引起新的損傷。③腕間關(guān)節(jié)松動(dòng) 前后位滑動(dòng)，患者前臂中立位，一手握近端，一手握遠(yuǎn)端，往返推動(dòng)。②橈尺關(guān)節(jié)松動(dòng) （a）患者前臂旋后位，術(shù)者雙手握住患者尺骨遠(yuǎn)端，拇指在掌側(cè)，其余4指在背側(cè)，術(shù)者尺側(cè)手固定，橈側(cè)拇指將橈骨折端向背側(cè)推動(dòng)。（c）橈尺側(cè)方向滑動(dòng)，患者前臂旋前位，術(shù)者一手固定橈骨遠(yuǎn)端另一手握住近排腕骨處，輕牽引下，分別向橈尺側(cè)滑動(dòng)橈腕關(guān)節(jié)。①橈腕關(guān)節(jié)松動(dòng) （a）牽拉與擠壓，患者坐位，肢體放松，屈肘前臂旋前置于桌面，術(shù)者面對(duì)患者，一手固定其前臂遠(yuǎn)端，另一手握住腕關(guān)節(jié)的近排腕骨處，作縱向牽拉、擠壓橈腕關(guān)節(jié)。②適度進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)，旋前40度，旋后30度左右，逐漸加大，同時(shí)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，角度由小到大，逐步加大活動(dòng)范圍。進(jìn)行患肢未固定關(guān)節(jié)的活動(dòng)，包括肩部懸掛位擺動(dòng)練習(xí)和肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)。熟地強(qiáng)筋合劑加減：熟地、山藥、牛膝、川斷、澤瀉、黃芪、甘草、芋肉、丹皮、五加皮、木瓜、地龍、茯苓。（2）骨折中期治法：和營(yíng)生新，接骨續(xù)筋推薦方藥：歸芎養(yǎng)骨合劑加減：當(dāng)歸、川芎、生地、香附、川斷、花粉、牛膝、甘草、毛姜、枳殼、木瓜、透骨草、桂枝、土元、地龍。桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、車前草、大黃（后下）、甘草。2．內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。也可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒筋通絡(luò)，如用川芎行氣洗劑、海桐皮湯、舒筋活絡(luò)洗劑、四肢損傷洗方等。（三）藥物治療1．外治：外敷膏劑、散劑、水劑等，也可采用熏、洗、灸等方法。嚴(yán)重的粉碎骨折也可采用手法整復(fù)結(jié)合外固定支架、克氏針有限內(nèi)固定治療。經(jīng)C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位固定滿意，折彎針尾，埋入皮下，敷料加壓包扎。采用閉合手法復(fù)位結(jié)合克氏針撬撥復(fù)位固定，取1～2根直徑為2～，進(jìn)針時(shí)與橈骨長(zhǎng)軸成約40176。（二）手術(shù)治療1．適應(yīng)證：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm，或伴有關(guān)節(jié)面壓縮塌陷無(wú)法通過(guò)手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差，橈骨長(zhǎng)度、橈傾角、掌傾角等持續(xù)丟失者；陳舊性骨折伴有嚴(yán)重畸形，影響功能者；橈骨下端開(kāi)放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷者可考慮手術(shù)治療。固定后不影響掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。操作過(guò)程中注意以下技術(shù)要點(diǎn)：塑性彈力中立位夾板的橈背側(cè)環(huán)包板遠(yuǎn)端應(yīng)放置在橈骨莖突下。腕關(guān)節(jié)固定于0176。對(duì)背側(cè)緣劈裂的半脫位骨折，整復(fù)時(shí)術(shù)者兩手緊握患腕，將患腕前后扣緊，與助手對(duì)抗拔伸牽引，并將腕部輕度掌屈，然后兩手向中軸線相對(duì)擠壓，在腕背之手用拇指推按背側(cè)緣骨折塊，使之復(fù)位。一助手握住患肢前臂上段，術(shù)者兩手緊握手掌，兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)。患者坐位或平臥位，患肢外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90176。僅適用于伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折和背側(cè)緣劈裂的半脫位型橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用血腫內(nèi)局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。（2）屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折屈曲型骨折牽引方法相似，復(fù)位方向相反。伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)各放一平墊，然后用四塊夾板固定，上端達(dá)前臂中、上1/3處，背側(cè)板下達(dá)掌指關(guān)節(jié)處，寬度側(cè)根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂處為1/3周徑寬，在腕部則為自橈骨莖突至尺骨莖突，約為腕周徑的1/2，在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側(cè)板下達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，為前臂及腕部周徑的1/3。見(jiàn)圖7～9?；颊咂脚P屈肘90176。前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時(shí)掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。（1） 伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折圖7 圖8圖9 圖10①整復(fù)方法牽抖復(fù)位法：適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者。：采用“郭氏正骨手法”整復(fù)，整復(fù)后小夾板旋后尺偏位固定4～6周。前臂旋后位固定。固定時(shí)間均為4～6周。掌側(cè)半脫位：手法與背側(cè)脫位型相反。前臂固定體位、時(shí)間，攝片、換繃等均同伸直型骨折固定法。固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同點(diǎn)在背、掌側(cè)夾板位置互換，遠(yuǎn)端掌側(cè)、橈側(cè)塊達(dá)掌指關(guān)節(jié)，尺側(cè)、背側(cè)塊平腕橫紋，手掌部放置棉墊后包扎固定，使腕背伸15176。然后術(shù)者左手握住患肢前臂，右手食指頂住骨折近端，拇指將骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)向尺側(cè)按壓，糾正橈側(cè)移位。圖1 夾板正面 圖2 夾板反面 圖3 背側(cè)夾板放置圖4 掌側(cè)夾板放置 圖5 尺側(cè)夾板放置 圖6 橈側(cè)夾板放置（2）屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)方法（以右側(cè)為例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。3周內(nèi)每周攝片、換繃調(diào)整外固定，注意觀察骨位，防止骨折再次移位，固定4～6周。使腕關(guān)節(jié)處掌屈尺偏位，患肢屈肘90176。固定方法：骨折復(fù)位后，腕部外敷金黃散，前臂襯桃花紙，然后在患肢背、掌、橈、尺側(cè)放置杉樹(shù)皮夾板，夾板近端在肘橫紋下二指，遠(yuǎn)端橈、背側(cè)塊達(dá)掌指關(guān)節(jié)，尺、掌側(cè)塊平腕橫紋。（1）伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)方法（以右側(cè)為例）：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者軀干及患肢肘部，患肢前伸，前臂置中立位，術(shù)者左手反握患部近端，拇指按壓骨折近端掌側(cè)，右手虎口區(qū)按壓骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)，拇指壓住骨折遠(yuǎn)端背側(cè)。折頂時(shí)應(yīng)根據(jù)骨折端移位及成角的大小，適度靈活運(yùn)用。二、治療方案（一）手法整復(fù)、夾板外固定治療一般首先拔伸牽引，解除短縮畸形，恢復(fù)骨端長(zhǎng)度。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相當(dāng)穩(wěn)定。中期：傷后2～4周，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長(zhǎng)，骨折斷端相對(duì)穩(wěn)定，此時(shí)手法復(fù)位困難，如需要再次復(fù)位，應(yīng)在麻醉下行折骨復(fù)位。根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。（3）屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。（二）骨折分型與分期（1）無(wú)移位型：骨折無(wú)移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無(wú)明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。（3）伸直型X線片上具有三大特征：①骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位；②橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜的角度也消失；③橈骨長(zhǎng)度短縮，橈骨莖突與尺骨莖突處于同一平面。：參照《臨床診療指南—骨科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）（1）有跌倒用手掌撐地的病史；或有腕關(guān)節(jié)掌屈著地而受傷病史。（2）傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹，疼痛，前臂下端畸形，壓痛明顯，腕臂活動(dòng)功能障礙。（10）股骨頭骺密度：骨小梁結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常為2分；密度改善，囊性變和節(jié)裂程度與范圍減小者為1分，無(wú)變化或加重者為0分。（9）頭頸指數(shù)（HNI）：從股骨頸中央由轉(zhuǎn)子間嵴至股骨頭的距離/股骨頸橫徑X100計(jì)算。（8）關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間距（ATD）值：指從股骨頭上方關(guān)節(jié)面到股骨大轉(zhuǎn)子之間的距離。（7）Shenton線：指股骨頭頸內(nèi)緣和閉孔上緣形成的一條連續(xù)弧線。（6）頭骺覆蓋率：按Green法測(cè)定EL值，即從髖臼外緣向下做垂直線，將股骨近端骺板分為內(nèi)外兩部分，其外側(cè)部分/骺板寬度X100即為EL值。（4）頭骺高度：完全恢復(fù)或基本恢復(fù)為2分；明顯增高但仍低于健側(cè)3～4mm為1分；無(wú)增加甚降低者為0分。）為1分，活動(dòng)無(wú)改善為0分。（二）評(píng)價(jià)方法兒童股骨頭壞死的療效標(biāo)準(zhǔn)采用十項(xiàng)二十分法：（1）臨床癥狀：疼痛消失，步態(tài)正常為2分；疼痛減輕，步態(tài)改善，走長(zhǎng)路仍有輕微酸痛為1分；疼痛無(wú)減輕，步態(tài)無(wú)改善為0分。（九）護(hù)理：辨證施護(hù)，包括石膏或支具固定后護(hù)理等。（七）功能鍛煉：向監(jiān)護(hù)人說(shuō)明功能鍛煉的必要性和重要性，指導(dǎo)患兒進(jìn)行正確的功能鍛煉和活動(dòng)，以髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉為主。（五）對(duì)癥處理：根據(jù)病情變化，進(jìn)行相應(yīng)處理。根據(jù)病情，亦可選擇其他手術(shù)治療。4．術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，中藥辨證施治，維持髖關(guān)節(jié)外展中立位，2周后拆線改用外展石膏或支具外固定36個(gè)月，限制負(fù)重。然后縱行切開(kāi)髂骨骨突, 于髂骨內(nèi)外板骨膜下剝離, 暴露坐骨切跡后, 由該部至髂前下棘、關(guān)節(jié)囊外, 內(nèi)高外低約10度, 用線鋸橫斷髂骨。s切口，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。2．術(shù)式目的：獲得最佳的髖臼形態(tài)和最佳的股骨頭包容關(guān)系。（三）手術(shù)治療適應(yīng)證：CatterallⅢ、Ⅳ型，Herring型，SalterB型，發(fā)病年齡在8歲以上，且有臨床危象的患兒。、內(nèi)旋10176。1．手法松解大腿內(nèi)收肌，主要有點(diǎn)按、彈撥、揉法及推法等，配合外敷中藥及蠟療，同時(shí)用搖、撮、抖、扳等手法改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。推薦方藥：桃紅四物湯加味。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。推薦方藥：左歸丸加減。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥適應(yīng)證：Caterair、Ⅱ型，Herring型，Salter型，發(fā)病年齡小于6歲，無(wú)臨床和X線危險(xiǎn)征象。2．血瘀氣滯證：外傷致脈絡(luò)受損，血瘀筋脈關(guān)節(jié)。（三）證候診斷1．先天不足證：先天稟賦不足，腎氣未充，不能溫煦、濡養(yǎng)筋骨。Herring型：外側(cè)柱少于健側(cè)的50%，預(yù)后不良。當(dāng)Perth’s病在碎裂期時(shí)：Herring型：外側(cè)柱正常者（以健側(cè)為對(duì)照）預(yù)后好。中柱為50%。3．Herring分型1992年Herring等比較了骨盆正位中健側(cè)與患側(cè)股骨頭骨骺外側(cè)柱的高度，提出了外側(cè)柱分型法。2．Salter和Thompson分型1984年Salter等依據(jù)股骨頭外側(cè)軟骨下骨折的范圍進(jìn)行分型：A型：軟骨下骨折范圍小于股骨頭上穹頂?shù)?0%，相當(dāng)于CatterallⅠ型和Ⅱ型，預(yù)后好。④股骨頭向外側(cè)脫位，變形的股骨頭有一部分凸于髖臼之外。②干骺端受累病變擴(kuò)展，范圍增大。股骨頭危象的X線表現(xiàn)：Catterall等總結(jié)出五個(gè)X線危象，認(rèn)為出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上危象者，預(yù)后不良。Ⅲ型：死骨較大，邊緣硬化，干骺端前外側(cè)彌漫性反應(yīng)，晚期股骨頭塌陷，并向前外方移位。1．Catterall分型：1971年Catterall根據(jù)病理改變，結(jié)合X線片上股骨頭骺受累范圍的不同，將該病劃分為4型：Ⅰ型：無(wú)干骺端反應(yīng)，無(wú)死骨形成，僅頭前部受累，股骨頭骨骺不塌陷。干骺端變寬，股骨頸變短變寬，大小粗隆向上移位，形成巨髖癥，即扁平髖。Ⅳ期：股骨頭骨骺逐漸生長(zhǎng)、增厚，骨密度趨向正常，壞死修復(fù)完畢。Ⅲ期：股骨頭骨骺全部扁平或分裂成小塊狀，股骨頭內(nèi)密度增加和降低并存，干骺端變寬，股骨頸側(cè)方有骨質(zhì)疏松，輪廓不整齊。股骨頭內(nèi)側(cè)與淚點(diǎn)間距增寬，骨盆傾斜可使兩側(cè)閉孔大小不對(duì)稱。包括雙髖關(guān)節(jié)正位片和蛙位片，表現(xiàn)分為四期。（3）后期髖關(guān)節(jié)呈屈曲內(nèi)收畸形。（1）早期有跛行，髖膝關(guān)節(jié)酸痛，僵硬感，活動(dòng)時(shí)疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。髖臼的形狀也隨股骨頭發(fā)生相應(yīng)改變，如變淺、增大、內(nèi)側(cè)間隙增大。Ⅳ（愈合期或后遺癥期）：主要表現(xiàn)為骨骺密度趨向一致，但股骨頭骨骺明顯增大，變形（如卵圓形、扁平狀、蘑菇狀、馬鞍狀）。股骨頸變短、增寬、壞死，股骨頭相對(duì)應(yīng)的干骺端出現(xiàn)病變，輕者表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，重者出現(xiàn)囊性變。若為骨骺全部壞死，往往呈現(xiàn)扁平狀畸形。Ⅱ期（缺血壞死期）：主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺呈現(xiàn)不均勻密度增高影像，骨紋理消失。關(guān)節(jié)間隙稍寬。Ⅰ期（滑膜炎期）：主要表現(xiàn)為股骨頭周圍軟組織腫脹。（5）X線檢查：X線檢查是臨床診斷本病的主要手段和依據(jù)。（4）壓痛：多為位于髖關(guān)節(jié)前方的深壓痛。（3）功能障礙：初起病時(shí)患髖各方向活動(dòng)均可輕度受限，以外展、內(nèi)旋受限較為明顯。髖