【文章內(nèi)容簡介】 推薦方藥：通竅活血湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、菖蒲、郁金等。 中成藥：通心絡(luò)、血府逐瘀膠囊等。 （三）靜脈滴注中成藥注射劑 可辨證選用具有益氣、活血化瘀、醒腦開竅作用的中成藥注射劑靜脈滴注。如：黃芪注射液、丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液、燈盞細辛注射液、銀杏葉制劑、醒腦靜等可以選擇使用。 （四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 參照 2020 年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南》。主要包括：并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等（具體內(nèi)容參照指南原文 ）。參照《臨床診療指南 神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）關(guān)于血管性癡呆治療章節(jié)，予相應(yīng)抗癡呆藥物治療。 （五）護理 1． 入院介紹：介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護士、病區(qū)環(huán)境、制度等。 2． 基本護理：用藥指導(dǎo)，協(xié)助患者服藥，送藥到口，必要時進行良肢位的擺放、皮膚護理、導(dǎo)管護理，做好并發(fā)癥的預(yù)防與護理、各種檢查和治療的指導(dǎo)等。 3． 情志護理：護理人員主動關(guān)心患者，因人而異地通過安慰、解釋、勸導(dǎo)、鼓勵等措施達到緩解患者的心理問題。 4． 安全護理：對于出現(xiàn)精神癥狀，應(yīng)加強管理，改善病房設(shè)施，清除患者周圍環(huán)境中的危險物品，防止?fàn)C傷、墜床、跌倒、碰傷等意外傷害，防止自傷、自殺的發(fā)生。下床活動、如廁時，應(yīng)有專人陪護。 5． 辨證施護：根據(jù)肝腎陰虛證、脾腎兩虛證、痰濁蒙竅證、瘀血內(nèi)阻證四個證型進行相應(yīng)的飲食護理。 6． 健康宣教：通過手冊、宣傳板、影像資料等，以個體和集體的方式進行健康教育，對失語者應(yīng)加強智能及語言的訓(xùn)練，循序漸進，逐步提高語言交流能力。 三、 療效評價 （一）評價標(biāo)準(zhǔn) 1． 認知功能恢復(fù)評價：采用 MMSE、 MOCA、 NCSE 綜合評價其總 的認知水平及各個認知域（注意力、記憶力、思維、視空間等）的變化情況。 2． 日常生活能力評價：采用改良的 Barthel 指數(shù)量表評價衣食住行、個人衛(wèi)生等日常生活能力，即患者獨立生活能力水平的提高。 康復(fù)科中醫(yī)診療方案 3． 臨床總體印象變化量表（ CIBIC）：基于臨床醫(yī)生訪談時的總體印象改變。訪談范圍涉及認知、精神、行為、生活能力、社會功能各領(lǐng)域的變化。 （二）評價方法 可在患者不同入院時間選用不同的評價量表進行評價。分別在入院后 1～ 2 天及出院前 3 天內(nèi)（必要時入院后第 20 天）進行評價：采用 MMSE、 MOCA、 NCSE 綜合評價其總的認 知水平及各個認知域（注意力、記憶力、思維、視空間等）認知水平。采用改良的Barthel 指數(shù)量表評價獨立生活能力水平。采用 CIBIC 評價總體印象改變。 康復(fù)科中醫(yī)診療方案 脊髓損傷（不完全性）中醫(yī)診療方案（試行） 一、診斷 （一）疾病診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2020 年美國脊髓損傷學(xué)會制定的《脊髓損傷功能分類標(biāo)準(zhǔn)》，簡稱“ ASIA”進行診斷。 A 完全性 骶段（ S45） 無任何運動或感覺功能 保留 B 不完全性 損傷平面以下包括骶段有 感覺但無運動功能 C 不完全性 損傷平面以下存在 運動 功能， 但 大部分關(guān)鍵肌肌力 3 級以下 D 不完全性 損傷平面以下存在 運動 功能，且大部分關(guān)鍵肌肌力大于或等于 3 級 E 正常 運動和感覺功能 正常 （二）證候診斷 1． 瘀血阻絡(luò)證：雙下肢或四肢痿廢無力，脊背（損傷處）常見痛處固定，疼痛如刺，痛處不移，肢體酸麻或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白或白膩，脈澀。 2． 脾腎陽虛證：雙下肢或四肢痿廢無力，食少納呆，腹脹便溏， 腹中冷痛。 面浮不華，神疲乏力， 畏寒肢冷 或 肢腫，腰膝酸軟，小便不利或見小便頻數(shù)，余瀝不盡，或夜尿頻。舌質(zhì)淡胖而有齒痕，苔白滑 或薄白，脈沉細或沉弱。 3． 肝腎陰虛證：雙下肢或四肢痿廢無力，肌肉萎縮，腰脊酸軟，不能久坐或久立，少寐，心煩口干，或伴眩暈、耳鳴、遺精早泄，或月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。 二、治療方案 （一）根據(jù)脊髓損傷（不完全性）患者不同功能障礙采用不同的康復(fù)治療方法： 1． 運動功能障礙的治療 （ 1）功能訓(xùn)練 ①肌力訓(xùn)練：其重點是肌力達到 3 級，可以逐步采用漸進抗阻練習(xí)；肌力 2 級時可以采用滑板運動或助力運動；肌力 1 級時采用電子生物反饋或功能 性電刺激等方式進行訓(xùn)練。 ②肌肉牽張訓(xùn)練：包括腘繩肌、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張。腘繩肌牽張是為了使患 者直腿抬高大于 90176。，以實現(xiàn)獨立坐位。內(nèi)收肌牽張是為了避免患者內(nèi)收肌痙攣 而造成會陰部清潔困難。跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮，以進行步行訓(xùn) 練。 ③墊上訓(xùn)練：翻身、肘胸位、手膝位、雙肘支撐位下緩慢坐起 、幫助下坐起動作、康復(fù)科中醫(yī)診療方案 臥坐轉(zhuǎn)移。 ④坐位訓(xùn)練：正確獨立的坐姿是進行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐姿可分長坐（膝關(guān)節(jié)伸 直）和短坐。膝關(guān)節(jié)屈曲實現(xiàn)長坐才能進行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練，其前提是 腘繩肌牽 張度必須良好，髖關(guān)節(jié)活動度超過 90176。 ⑤輪椅訓(xùn)練：經(jīng)過前述墊（床）上訓(xùn)練后，病人逐步適應(yīng)并學(xué)會操作輪椅，借助輪椅完成各種活動， 對于 T10 以上脊髓損傷病人，大多數(shù)終身要與輪椅為伴。此期康復(fù)目標(biāo)主要是學(xué)會安全 使用輪椅及輪椅保養(yǎng)、維修，在輪椅上完成各種轉(zhuǎn)移活動。 ⑥平行桿內(nèi)站立訓(xùn)練：治療師面對患者站立，患者坐在輪椅上，身體前傾，雙手握住平行桿，肘抬高至與腕垂直做支撐動作，雙手向下支撐，防止身體前傾；雙腳負重后，髖關(guān)節(jié)過伸展，同時頭與雙肩后伸，雙手沿平行桿稍向前移動，保持站立。在此基礎(chǔ)上練習(xí)單手握桿進行平衡訓(xùn) 練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。 ⑦步行訓(xùn)練： ：根據(jù)不同的步行障礙特點，制定不同的訓(xùn)練計劃脊髓損傷患者可應(yīng)用三種步態(tài)行走，即擺至步、擺過步和四點步。患者首先要掌握平行桿內(nèi)的步行技巧，這是將來借助于拐杖行走的基礎(chǔ)。 ：交替拖地步行、同時拖地步行、四點步行、三點步行、兩點步行。 ⑧上、下階梯訓(xùn)練： L1L2 損傷患者可進行上下階梯訓(xùn)練。主要有：從前方上階梯、后退上階梯、下階梯、安全臥倒和重新爬起等訓(xùn)練。 ⑨ 日常生活活動能力訓(xùn)練 SCI 患者訓(xùn)練日常生活活動能力尤其重要。根據(jù)受傷部位影響功能、患者之體重、身材比例、肌力、肌張力、肌肉痙攣程度、年紀(jì)、智力、動機、家屬支持、文化背景、家庭環(huán)境、社會環(huán)境等因素制定治療相應(yīng)目標(biāo)。自理活動包括有：如吃飯、梳洗、上肢穿衣，在床上可進行時，就可過渡到輪椅水平。洗澡可在床上或洗澡椅上給予幫助完成。轉(zhuǎn)移、行走、溝通、環(huán)境處理、家務(wù)處理、社區(qū)生活技巧、健康處理、安全處理及使用家電等能力的提高。可運用力學(xué)原則及代償方法、利用輔助性科技裝置等方法有利于動作的完成。有條件的單位可予環(huán)境控制系統(tǒng)及護理機器人最大程 度的幫助四肢癱患者生活自理。 ⑩ 輔助器械的應(yīng)用 為恢復(fù)患者的功能，可按損傷水平的不同提供不同的輔助器械或自助具。 （ 2）針刺治療 [主穴 ]：取損傷平面上下各 1～ 2 個棘突旁的夾脊穴 2～ 4 對。頭針取頂顳前斜線，康復(fù)科中醫(yī)診療方案 頂旁 1 線，頂旁 2 線。 [加減 ]：上肢取曲池、外關(guān)、合谷，下肢取環(huán)跳、委中、承山、絕骨、昆侖、太沖、次髎、三陰交、陽陵泉。 [操作方法 ]：常規(guī)操作。頭針采用長時間留針間斷行針法，用φ 40mm 毫針，常規(guī)消毒后，按上述穴區(qū)向前或后透刺，常規(guī)進針法刺至帽狀腱膜下。針后捻轉(zhuǎn) ， 200次 /分鐘，每根針捻轉(zhuǎn) 1 分鐘，留針 3～ 4 小時。留針期間，開始每隔 30 分鐘捻轉(zhuǎn) 1 次，重復(fù)兩次，然后隔兩小時捻轉(zhuǎn) 1 次，直至出針?？稍诹翎樒陂g進行肢體的功能訓(xùn)練。 （ 3）推拿治療 [穴位 ]：大椎、命門、肺俞、肝俞、膽俞、脾俞、腎俞、環(huán)跳、承扶、委中、足三里、解溪、絕骨。 [操作方法 ] ①背脊部手法治療：首先從上至下揉按患者脊背部，采用平補平瀉法；其后沿督脈和兩條足太陽膀胱經(jīng)推拿脊背部；然后再點揉督脈和足太陽膀胱經(jīng)在背部的穴位大椎、命門、肺俞、腎俞等；最后采用滾法，以補法為主，從下至上以掌根按摩背脊部。 ②四肢手法治療：硬癱時采用提捏、點按、搖法等手法按摩手、足三陽經(jīng)；軟癱時采用指針點按手、足三陽經(jīng)，配合四肢關(guān)節(jié)搖法。 上述操作 6 次為一療程，每日一次，每次約 30 分鐘，休息 1 天，進行下一療程治療。 （ 4）物理因子療法 根據(jù)需要可選擇電療（低頻、中頻、高頻）、磁療、熱療、離子導(dǎo)入以達到增強肌力、減輕疼痛等目的。 （ 1）功能訓(xùn)練 ① 可選用間歇導(dǎo)尿：制定定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時機。如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為 3～ 4 次 /日；如能 部分排尿，使用頻率 1～2 次 /日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以 400 ml 左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿＜ 80～100 ml 時停止清潔導(dǎo)尿。 ② 排尿訓(xùn)練 A 排尿意識訓(xùn)練：每次導(dǎo)尿時囑患者做正常排尿動作，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成。 B 誘發(fā)逼尿肌反射排尿法：尋找患者身體觸發(fā)點，刺激排尿。如下腹、大腿內(nèi)側(cè)、恥骨處、骶尾部等部位，采用叩擊、摩擦、牽拉等方式以期促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿放射。 康復(fù)科中醫(yī)診療方案 C 體位：盡可能取站位或坐位。 D 應(yīng)用腹壓代償性排尿訓(xùn)練：通過坐位身體前傾、用力屏氣及手法按壓下腹部 等方式將腹壓傳到膀胱，將尿排除。須注意加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。 （ 2）針灸治療 [主穴 ]：氣海、關(guān)元、氣穴、中極。 [加減 ]：腎俞、次髎、腰陽關(guān)、膀胱俞。 [操作方法 ]：常規(guī)針刺后，使用清艾條溫和灸，每穴 10～ 20 分鐘，對于感覺障礙的穴位，操作者應(yīng)將手指放在穴位附近體會艾火溫度，以防燙傷。 （ 3