【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。(四)因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。(五)建立住院病歷編號(hào)制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。(七)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?。(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。病歷檔案簡(jiǎn)稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過(guò)程形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)。近年來(lái),重慶市涪陵區(qū)緊緊圍繞服務(wù)民生這一主線，強(qiáng)化病歷檔案的收集、整理和指導(dǎo)、監(jiān)督，極大地提高了病歷檔案整理質(zhì)量，方便了醫(yī)患的利用。一、病歷檔案的內(nèi)容病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個(gè)方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。(一)門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗(yàn)單、x光檢查報(bào)告單、b超報(bào)告、心電圖報(bào)告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時(shí)包括門診中西處方的存根。(二)一般住院病歷檔案主要包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結(jié)論。住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、x光片、心電圖、腦電圖、b超、ct等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等。護(hù)理人員對(duì)病人的觀察、治療護(hù)理所做各項(xiàng)記錄。需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會(huì)診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。(三)醫(yī)療事故檔案主要包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過(guò)程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書，有些事故還含有法醫(yī)進(jìn)行尸體解剖形成的`尸體勘驗(yàn)筆錄。(四)死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時(shí)間、地點(diǎn)等內(nèi)容的通知單。二、病歷的建立與整理(一)凡門診病人均應(yīng)建立門診病歷。醫(yī)院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應(yīng)詳細(xì)填寫門診病歷首頁(yè)、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調(diào)卡片、掛號(hào)證。門診病歷辦理完結(jié)后應(yīng)由相關(guān)部門及時(shí)收回，并查對(duì)姓名、編號(hào)及各種報(bào)告單，如遇姓名、編號(hào)，不符時(shí)應(yīng)及時(shí)查對(duì)更正，將無(wú)誤之病歷及各種報(bào)告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內(nèi)，按序號(hào)排列上架保存。(二)凡住院病人均應(yīng)建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負(fù)責(zé)填寫住院病歷首頁(yè)的有關(guān)內(nèi)容、住院號(hào)碼及入院卡片，將門診病歷、住院病歷一起協(xié)同病人送至病房。病人出院或死亡時(shí)，其住院病歷應(yīng)由主治醫(yī)師寫好出院記錄、總結(jié)或死亡記錄，由護(hù)士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續(xù)后統(tǒng)一收回。病案室管理人員應(yīng)將收回的病歷進(jìn)行排序整理。住院病歷材料排序?yàn)椋鹤≡翰v首頁(yè)出院總結(jié)、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單住院病史入院記錄病程記錄(包括轉(zhuǎn)科交接記錄，按日期順序排列)護(hù)理記錄麻醉記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單(按時(shí)間及類別粘貼整齊)長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑特殊記錄(包括理療、放射治療、中醫(yī)、針灸等治療記錄)體溫表(即體溫、脈搏、呼吸記錄單)等。醫(yī)療事故病歷，還應(yīng)附加事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書、尸體解剖形成的尸體勘驗(yàn)筆錄等材料。(三)整理要求：在整理病歷檔案時(shí)，應(yīng)檢查病歷是否完整，有無(wú)涂改不清，病歷首頁(yè)的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數(shù)、診斷、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項(xiàng)是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號(hào)按序上架保存。三、病歷檔案的編號(hào)病人就診之始，醫(yī)院就要給病人編號(hào)，以便建立病歷檔案。醫(yī)院給病人分配的號(hào)碼是獨(dú)立的，該病人在就診過(guò)程中產(chǎn)生的所有材料都記載了這一編號(hào)。目前較常用的病歷檔案編號(hào)主要有：(一)統(tǒng)一編號(hào)法：門診病歷、住院病歷(含醫(yī)療事故及死亡病歷)統(tǒng)一拉通編號(hào)。此法優(yōu)點(diǎn)是每個(gè)病例只有一個(gè)編號(hào)，一個(gè)醫(yī)院只有一套病人姓名索引，避免因門診病歷號(hào)與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。(二)兩號(hào)集中制：門診病歷與住院病歷分別按兩個(gè)系統(tǒng)編號(hào)，當(dāng)病人住院后原門診病歷并入住院病歷內(nèi)，病人出院后由原門診復(fù)查或再住院時(shí)，均以住院號(hào)為準(zhǔn)查找病歷，原門診號(hào)即行作廢或暫留空號(hào)，給其他門診病人使用。(三)兩號(hào)分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號(hào)，分別管理。適合于門診部、住院部舉例較遠(yuǎn)的醫(yī)院。四、病歷檔案保管期限根據(jù)衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》規(guī)定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門診病歷確定為30年。滿30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會(huì)鑒定后決定處理，有價(jià)值的繼續(xù)保存，無(wú)價(jià)值的登記后予以銷毀。門診病歷拿到篇七二、患者住院期間的病歷，在病房要加強(qiáng)保管，凡借閱病歷者一律簽字。三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。文檔為doc格式門診病歷拿到篇八門診的病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，那么對(duì)病歷有什么管理規(guī)定呢?下面本站小編給大家介紹關(guān)于門診病歷管理規(guī)定的相關(guān)資料，希望對(duì)您有所幫助。(一) 門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見(jiàn)等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。(二)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。(三)除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。(四)因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。(五)建立住院病歷編號(hào)制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。(七)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?。(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。門診病歷拿到篇九方案概述：天方達(dá)易迅電子病歷《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)主要功能就是幫助門診醫(yī)生規(guī)范、高效的完成日常處方、病歷的書寫和維護(hù)。查閱醫(yī)院藥品信息。完善個(gè)人、醫(yī)院、科室的病歷、處方、申請(qǐng)單、診斷模板，操作快捷、方便。方案內(nèi)容：易迅電子病歷——門診電子病歷系統(tǒng)，不僅從管理方面優(yōu)化門診流程，而且從臨床方面實(shí)現(xiàn)了對(duì)門診流程的優(yōu)化，最大程度縮短病人等候時(shí)間，提高門診醫(yī)生工作效率，取得了顯著的效果。對(duì)門