病歷格式-門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求(編輯修改稿)
2025-04-14 01:49 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 交待的重要注意事項(xiàng)。 d、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。 、輔助檢查： a、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目； b、記錄所采取的各種治療措施； 、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。 復(fù)診病程記錄要求 一般項(xiàng)目：就診同期、科別。主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”?，F(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查 結(jié)果抄寫在記錄中。診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。處理意見(jiàn)：余栗求同初診病歷。
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