門診病歷和處方的書寫規(guī)范(編輯修改稿)
2024-11-04 12:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明；應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。處方書寫處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。1開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。1試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。1醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。1處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說明按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標準和格式印刷。、第一類精神藥品處方箋 （普通處方箋） 2010年3月第三篇：門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。病歷應(yīng)使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。醫(yī)師簽字要簽全名。初診病歷書寫要求：⑴認真逐項填寫表格式病歷首頁，不可漏項；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置；⑸有醫(yī)師簽名。復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時間；⑸有醫(yī)師簽名。有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。病歷中詳細記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。1診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥
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