口腔門診病例書寫要求(編輯修改稿)
2024-10-03 22:25 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 X線號(hào)、醫(yī)師、開始治療日期。 ? ⑵按要求填寫口腔一般情況。 第十七頁，共三十四頁。 正畸專業(yè) ⑶正確描述正畸專業(yè)所見： 牙合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無陽性所見時(shí)記錄“ —〞 ⑷正確描述和記錄 X線片所見。 復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見 第十八頁，共三十四頁。 修復(fù)專業(yè) ? 正確記錄牙體缺損所見： ? 基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況〔牙髓及無牙髓牙治療情況〕、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、牙合關(guān)系。 ? 正確記錄牙列缺失情況：缺失部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。 ? 正確記錄牙列缺失所見： ? ⑴牙槽骨情況、黏膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突 ? ⑵咬合：正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜 ? ⑶垂直距離、顳下頜關(guān)節(jié)、口腔黏膜情況。 第十九頁，共三十四頁。 修復(fù)專業(yè) ? X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 ? 正確記錄非主訴牙〔主訴病〕的修復(fù)正畸陽性所見。 ? 正確記錄其他口內(nèi)口外所見及無前述情況的記載。 ? 復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果 第二十頁，共三十四頁。 診斷 ? 診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確 ? ⑴主訴牙〔主訴病〕的診斷。 ? ⑵其他病的診斷 ? 診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象〞或“待查〞 ? 三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并作出詳細(xì)記錄。 第二十一頁，共三十四頁。 處置 ? 治療設(shè)計(jì) ⑴ 簡明設(shè)計(jì)方案。取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意 ⑵ 治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示 ⑶ 正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動(dòng)矯治器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。 ⑷ ?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。 第二十二頁，共三十四頁。 處置 ? 臨床技術(shù)操作 ⑴詳細(xì)記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況。 ⑵按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)完成治療過程。 ⑶疑難病治療超過療程，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見 ⑷主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期 ? 臨床用藥：詳細(xì)
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