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正文內(nèi)容

口腔科門(mén)診病歷(4篇)(編輯修改稿)

2025-08-14 00:58 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 時(shí)會(huì)診時(shí),會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回。(八)、醫(yī)師簽名,要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。四、復(fù)診病歷記錄要求(一)、一般項(xiàng)目:就診日期、科別。(二)、主訴:簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專(zhuān)業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,可在主訴的位置寫(xiě)。(三)、現(xiàn)病史:重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。(四)、體格檢查:根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。(五)、輔助檢查:將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。(六)、診斷:如無(wú)變化,可以簡(jiǎn)略。如有變化或換了醫(yī)生,則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷。(七)、處理意見(jiàn):對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門(mén)診手術(shù)病人必須有:(1)、患者及家屬的知情同意并簽名。(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備。(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。余栗求同初診病歷。(八)、醫(yī)師簽名:要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。門(mén)(急)診病歷的寫(xiě)法 門(mén)(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí),均需寫(xiě)明科別和年、月、日,記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出。、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽(yáng)性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱(chēng)、劑量和用法以及治療意見(jiàn),如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診,應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者,可暫寫(xiě)明某癥狀待診,如 “發(fā)熱待診(查)”等.、重、危病人就診時(shí),必須記錄就診時(shí)間到分鐘,除簡(jiǎn)要病史和重要體征外,應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效而死亡者,要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷,并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。,接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,所有門(mén)診病歷必須在接診時(shí)完成。(急)診病歷,若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者,由首診科室接診醫(yī)生在門(mén)(急)診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚,開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重,應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查,亦應(yīng)在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄,提出診療意見(jiàn),由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,對(duì)病人作妥善處理。(急)診病歷,應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。門(mén)診病歷范文 姓名:xxx性別:男年齡:45歲民族:漢職業(yè):干部住址:xx市xx巷xx號(hào)科別:普內(nèi)科xxxx年xx月xx8反復(fù)上腹部隱痛3年,加重3個(gè)月。自197月開(kāi)始,常于飯前感上腹部隱痛,多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差,飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁,疼痛無(wú)規(guī)律性,疼痛次數(shù)增多、加重,進(jìn)食后不緩解。過(guò)去健康,無(wú)肝病及胃病史。體檢: p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無(wú)黃染,鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,上腹正中輕壓痛,莫菲征陽(yáng)性,未觸及包塊,無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查、十二指腸潰瘍 . l5bidx7dxxx年xx月xx日,食欲稍增加,反酸、吸氣減輕,精力比前好。體檢:鞏膜不黃
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