口腔科門診病歷(4篇)(編輯修改稿)
2025-08-14 00:58 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。四、復診病歷記錄要求(一)、一般項目：就診日期、科別。(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫。(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。(六)、診斷：如無變化，可以簡略。如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。(七)、處理意見：對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：(1)、患者及家屬的知情同意并簽名。(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備。(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。余栗求同初診病歷。(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像學資料等。、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應(yīng)寫明復診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科xxxx年xx月xx8反復上腹部隱痛3年，加重3個月。自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。過去健康，無肝病及胃病史。體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查、十二指腸潰瘍 . l5bidx7dxxx年xx月xx日，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃
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