【文章內(nèi)容簡介】 操作及治療措施病歷書寫不正確的是（ ）a，入院記錄需在24小時內(nèi)完成 b、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 c、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 d、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ ）a。術(shù)后6小時 b。術(shù)后8小時 c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻 e。術(shù)后24小時死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（ ）a。7天 b。9天 c。14天 d。3天e。24小時患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時內(nèi)完成a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時三、多選題：（每題5分）既往史包括下列哪幾項（ ）a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史 e，預(yù)防接種時及藥物過敏史交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人d。 當(dāng)天術(shù)后的病人 e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人現(xiàn)病史資料包括（ ）a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。診療經(jīng)過及結(jié)果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。性別、年齡、職業(yè)住院志的書寫形式包括（ ）a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。24小時內(nèi)入出院記錄 d。 24小時內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ ）a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 廠家 e。 地址死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死亡時光四、決定題：（每題2分）醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（ ）主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。 （ ）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 （ ）入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(） （ ）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ ）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。 （ ）二級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過72小時。 （ ）【答案】一、填空題1。24 手術(shù)者 2。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 3。雙劃線 原記錄 修改時光 修改人二、單選：1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b三、多選：1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd四、決定題：1。2。 3?！?。 5。 6。 7。 √8。 √9。 10√兒科的病歷書寫篇七病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 。兒科的病歷書寫篇八規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手。記者日前從國家衛(wèi)生計生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進行。電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。規(guī)范對電子病歷應(yīng)用做出基本要求。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作。具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。如何保證電子病歷書寫客觀、準(zhǔn)確?規(guī)范指出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。根據(jù)規(guī)范，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。來自：fjgsd《醫(yī)政管理》推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎金，“原創(chuàng)獎勵計劃”來了！0條評論請遵守用戶 評論公約十三項核心制度為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度...[xxx]醫(yī)療核心制度（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記...丨醫(yī)事法律丨病歷書寫、管理主要規(guī)范 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括患者姓名、性別...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄，病史補充記錄，修正、補充診斷依據(jù)，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄，疑難、危重、術(shù)前、死亡、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致、診斷不明的...浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前...最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑，會診記錄內(nèi)容過于簡單，缺少必要項目。上級醫(yī)師查房流...《病歷書寫基本規(guī)范》骨科病歷書寫要點1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊...愛愛醫(yī)資源中醫(yī)病歷書寫基本除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前...微信掃碼，在手機上查看選中內(nèi)容微信掃碼，在手機上查看選中內(nèi)容兒科的病歷書寫篇九我理解的平行病歷，就是“病”+“情”。它是病人真實的疾病體驗，既有疾病的表現(xiàn)，又有心理的壓力，更有思想的困惑。它除了像傳統(tǒng)的病歷，給了病人談病痛的機會，還鼓勵病人說出想說卻