【正文】 安全，狠抓醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況。每月兩次安全質(zhì)量檢查，對不合格表現(xiàn)給以徹底整改、徹底查辦?！叭齻€環(huán)節(jié)”的管理和監(jiān)控(1)入院時：詳問病史、全面查體，嚴(yán)格用藥。(2)住院時：嚴(yán)密觀察，安全護(hù)理，文明服務(wù)。(3)出院時：交待事項，建立感情，定期隨訪。加大安全管理力度①定期進(jìn)行安全教育，做到制度化、經(jīng)常化。②定期對病歷進(jìn)行檢查和評估。③定期對安全隱患進(jìn)行檢查和評估：四、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理一是繼續(xù)實行護(hù)理質(zhì)量三級管理體系，堅持執(zhí)行檢查、考評、反饋制度，設(shè)立質(zhì)量可追溯機(jī)制，確保各項護(hù)理質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。二是重點監(jiān)督護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況，加強(qiáng)對管理，定期對護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴進(jìn)行歸因分析，從中吸取教訓(xùn)，提出防范和改進(jìn)措施。三是重點加強(qiáng)對新上崗護(hù)士、低年資護(hù)士的技術(shù)考核。制定出年度護(hù)理人員培訓(xùn)考核計劃和護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計劃，采取各種措施認(rèn)真組織落實。四是進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語、告知程序和溝通技巧，培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。五是充分發(fā)揮臨床護(hù)理人才的優(yōu)勢，提升護(hù)理隊伍科研水平和技術(shù)創(chuàng)新能力。兒科的病歷書寫篇十一護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。2結(jié)果在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份( %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59 份( %) 。 (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時、不連續(xù)分別為31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) 。 (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) 。在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) 。 (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份( %) 。 (3) 格式書寫錯誤17 份( %) 。3討論從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。民營醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。2結(jié)果在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份( %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59 份( %) 。 (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時、不連續(xù)分別為31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) 。 (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) 。在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) 。 (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份( %) 。 (3) 格式書寫錯誤17 份( %) 。3討論從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。護(hù)理文書是護(hù)士對護(hù)理對象所實施的一系列護(hù)理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達(dá) %。(1) 為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低。 (2) 同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護(hù)士法律意識淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識。護(hù)士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的 %。護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對病人進(jìn)行評估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等。在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6 、7 % ,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。護(hù)理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點出發(fā),我們重點采取下列措施。對責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時,幫助她們認(rèn)識護(hù)理文書質(zhì)量的重要性。對積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎勵。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護(hù)士的觀察能力,溝通能力,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。兒科的病歷書寫篇十二20__年，在醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心支持下，兒科病房環(huán)境設(shè)施得到了很大改善，在這一年里，隨著科室條件的改善，對護(hù)理工作也提出了更高的要求，根據(jù)護(hù)理部20__年護(hù)理工作計劃，結(jié)合本科室實際工作，特制訂20__下半年兒科護(hù)理工作計劃如下：一、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高病員滿意度對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，評選護(hù)士，進(jìn)行鼓勵。并對滿意度調(diào)查中存在的問題，落實整改措施。規(guī)范護(hù)士的語言行為，在日常工作中落實護(hù)士文明用語。嚴(yán)格新分配護(hù)士崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育，以及護(hù)理基礎(chǔ)知識、?？浦R、護(hù)理技術(shù)操作的考核，合格者才能準(zhǔn)予上崗?？剖叶ㄆ谡匍_工休座談會，征求病人意見，解決問題。二、開展責(zé)任制整體護(hù)理，改善臨床護(hù)理服務(wù)試行開展責(zé)任制整體護(hù)理，規(guī)范護(hù)理程序，增高整體護(hù)理病歷質(zhì)量，豐富健康宣教內(nèi)容，更好的為患兒進(jìn)行整體護(hù)理。組織學(xué)習(xí)《兒科學(xué)》，熟悉有關(guān)疾病的病因、病理及發(fā)病機(jī)制，豐富健康宣教內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士深入到病房，加強(qiáng)對患兒家屬的健康宣教，增高用護(hù)理手段解決問題的能力，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。讓有經(jīng)驗的老護(hù)士為新護(hù)士講課，傳授整體護(hù)理經(jīng)驗。如遇模糊概念，大家一起討論，共同解決問題。每月組織一次教學(xué)查房，分析存在問題，提出改進(jìn)措施。三、重視護(hù)理人員素質(zhì)培養(yǎng)以《第五版基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》為基礎(chǔ)，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識。加強(qiáng)十一項護(hù)理技術(shù)及急救能力訓(xùn)練，增高護(hù)理質(zhì)量，培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)技術(shù)精，素質(zhì)高的護(hù)理隊伍。制定20__下半年訓(xùn)練計劃，由科室業(yè)務(wù)能力突出的護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)老師。加強(qiáng)十一項護(hù)理技術(shù)，提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率，加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，強(qiáng)化法律觀念，組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識，并靈活運(yùn)用到工作中去。鼓勵護(hù)士自學(xué)并做好讀書筆記。高年資護(hù)士加強(qiáng)應(yīng)急、急救能力訓(xùn)練。工作中給低年資護(hù)士做好表率，言傳身教，讓兒科團(tuán)結(jié)、協(xié)作的優(yōu)良作風(fēng)發(fā)揚(yáng)光大。對在歷次考核中成績優(yōu)秀護(hù)士大力表揚(yáng)，給予獎勵，激發(fā)護(hù)士愛崗敬業(yè)熱情，更好的為患兒提供愛心服務(wù)。四、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，規(guī)范工作秩序。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每次操作前洗手。做好每天治療室病房空氣消毒，嚴(yán)防醫(yī)源性感染。切實做好晨晚間護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理到位。保持患兒床單位清潔整齊，環(huán)境溫馨、舒適。配合護(hù)理部做好月護(hù)理質(zhì)量檢查、夜查房、業(yè)務(wù)查房等制度。