【文章內容簡介】 核保人員將兒子帶到被告定點的醫(yī)院進行了例行體檢，醫(yī)生當時未曾查出兒子有任何病情，被告這才同意承保。在整個過程中，一切都是按照被告規(guī)定的程序進行，所以并不存在有任何欺詐行為；體檢醫(yī)院是 被告的定點體檢醫(yī)院，也不存在有作弊行為；兒子生前活潑可愛，沒有什么病態(tài)反映，自己根本不知道其患有先天性 10 心臟病，被告稱沒有履行如實告知義務實屬冤枉。 保險公司的拒賠理由有三： 1． 作為家長的裴某，事先一定知道兒子有先天性疾病，卻不如實告知，使其兒子帶病投保。 2． 由于保戶的體檢費用由保險公司支付，為了節(jié)約開支，只能為被保險人作簡單的 CT 檢查，一些疑 難雜癥很不容易被查出，這些都需要保戶自己如實提供。 3． 體檢醫(yī)院雖然由保險公司選擇，但是體檢醫(yī)生卻不能由保險公司選擇，醫(yī)生與保護聯(lián)合作弊 ，故 意隱瞞被保險人的病情、病史的現(xiàn)象時有發(fā)生。所以，保險公司不能把醫(yī)院的體檢合格證明當作 是唯一能說明保戶履行如實告知義務的依據(jù)。 [案情分析及結論 ] 一種觀點認為，造成此次保險糾紛的主要責任在保險公司，正是由于保險公司的核保不嚴，才使患有先天性心臟病的裴強順利投保；體檢醫(yī)院由保險公司選擇和指定，醫(yī)院的體檢合格報告也就代表了保險公司承認裴強入保前身體狀況良好，符合投保條件，保險人與被保險人簽訂的保險合同建立在公開、公平的基礎之上，應視為有效合同。 第二種觀點認為，保險公司應當拒絕賠付。 裴某的兒子因患先天性心臟病不治而亡，說明裴強患病在先，投保在后，無論投保時的體檢結論如何，裴強帶病投保是事實。即便是 11 裴某事先確屬不知內情，但也屬過失未履行如實告知義務。根據(jù)《保險法》第 17 條規(guī)定：投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。 還有一種觀點則認為，應由保險公司和投保人共同承擔責任。被保險人患有先天性心臟病，在其日常生活中不可能沒有絲毫的征兆，作為被保險人父親的裴某對自己兒子的身體狀況 必然有所覺察，特別是心臟病這種特殊的疾病，當運動量略大一些時就會表現(xiàn)得特別明顯，裴某卻有未履行如實告知義務之嫌；保險公司也不能為了節(jié)約費用而放松核保，體檢醫(yī)院又由保險公司選擇，醫(yī)院出錯，保險公司難辭其咎。 [本案啟迪 ] 案例 保險公司告知對象糾紛案 [案情簡介 ] 2021年 9月 1日，某中學為在校學生統(tǒng)一向當?shù)乇ｋU公司投保學生系列保險，其中學生附加住院醫(yī)療保險每人保額 6萬元，保險期限自 2021 年 9月 1 日至 2021 年 8月 31 日。該中學作為投保人在投保單 地 “投保人聲明 ”一欄簽章，注明其 “代表投保人及被保險人聲明：自愿向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解并同意遵守、所填投保單各項及告知事項均屬實并無欺瞞，上述一切陳述及本聲明 12 將成為貴公司簽發(fā)保險單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。 ” 被保險人黃某是該中學學生，在附加住院醫(yī)療保險被保險人名單健康狀況一欄上注明為 “健康 ”。 2021 年 12月 4日，黃某入市立醫(yī)院治療，同月 8日出院。該病案現(xiàn)病史記載：9 年前因雙側踝關節(jié)腫痛，不能行走，就診于當?shù)匦l(wèi)生院且發(fā)現(xiàn)心臟病等，診斷為 “慢性風濕性心臟病、二尖瓣狹窄及關閉不全，主動脈瓣關閉不全 ”。 12月 10日黃某因身體不適再次入住省醫(yī)院治療，醫(yī)院確認需要換其主動脈瓣。醫(yī)院在醫(yī)療收據(jù)上注明 “同類國產產品價格為 3000 元 ”。黃某兩次住院治療費合計為 63473元。 2021年 7月，黃某父親為其向保險公司提出索賠申請。 保險公司經(jīng)審查認為，黃某投保時隱瞞了 9年前已發(fā)現(xiàn)的心臟病病史，未在《祝愿醫(yī)療保險被保險人名單》的健康情況一欄上據(jù)實填寫病殘情況，本不應予以賠付，但鑒于黃某是中學學生，家境困難，又重病在身，同意通融賠付，并按條款規(guī)定扣減自費醫(yī)療費用部分 31408元，其中包括自費 的進口瓣膜 30000元。認定責任范圍內的費用為 32065 元，按分級累進計算，應當賠付 26708元。 黃某父親以監(jiān)護人的身份在領取了上述賠款后，又認為賠付尚不足 60000元，隨后向法院提起訴訟。 原告訴稱：《學生、幼兒團體平安保險條款》規(guī)定投保人為 13 學生或學生父母，保險公司在簽訂合同時未提供條款且未就條款履行說明義務；保險合同中對于有關公費醫(yī)療的條款約定不明以致其不知適用那種公費醫(yī)療的標準。因此，責任在保險公司一方，應承擔保險金的賠付。 [案情分析及結論 ] 解決本案的關鍵在于確定誰是投保人。因為不 同的投保人意味著不同的合同當事人，直接決定了本案保險人是否履行說明義務，從而決定了合同約定的責任免除條款有效與否。團體人身保險以團體為投保人，將其單位所在職員作為被保險人，由單位統(tǒng)一組織向保險公司投保的保險。顯然，本案中，學校是投保人。 法院審理認為： 1． 訴爭的合同屬于團體保險合同，學校作為投保人統(tǒng)一辦理投保手續(xù)，并統(tǒng)一向保險公司交納保險 費，被保險人為參加該團體保險的所有學生。 2． 黃某存在故意隱瞞事實，不如實履行告知義務的嫌疑。保險公司可不承擔對黃某的給付責任。但 是保險公司自 愿按照合同約定