人身保險合同糾紛案例分析-在線瀏覽
2025-03-25 22:12本頁面
【正文】 告魏某提出，由于體檢報告認(rèn)為其僅 是血常規(guī)、血脂和腎功能有異常，也就是說問題不大，原告魏某對其身體的此異常狀況并未給于足夠重視，沒有采取早期積極的防治措施，導(dǎo)致后來身體狀況惡化到不得不做瓣膜置換手術(shù)的地步。 保險公司則主張：從保險公司體檢項目來看，被保險人魏某所患的丙肝、溶血性貧血、腦動脈瘤都不屬于體檢范圍，對于保險公司來說，屬于不可知情事；而三尖瓣關(guān)閉不全等癥狀也不能通過普通體檢確診，也不可視為保險公司應(yīng)該知道的情況，因此不能免除投保人對這些既往病史的告知義務(wù)。同時，針對投保人所提出的經(jīng)濟損失和精神損害賠償要求，保險公司認(rèn)為此純屬投保人無理取鬧，理由如下：保險公司的體檢結(jié)果只能作為保險人承保與否及如何承保的依據(jù)，對外并不具有權(quán)威性，投保人如果對公司的檢驗結(jié)果有疑義，可以在公司進(jìn)行復(fù)檢，或者在核保人員的陪同下，去保險公司的定點醫(yī)院進(jìn)行復(fù)檢，以復(fù)檢的結(jié)果作為訂立保險合同的依據(jù)。而投保人沒有要求進(jìn)行復(fù)檢，且同意按增加后的保險費投保，可以視為投保人放棄了選擇是否定約以及和哪家保險公司定約的權(quán)利。 [案情分析及結(jié)論 ] 保險公司對被保險人進(jìn)行體檢，其目的就是為了控制風(fēng)險，減少逆向選擇，是保險公司內(nèi)部評估風(fēng)險的一種手段。在本案中，投保人不如實告知投保前的 “病史 ”，可能影響保險公司體檢項目的確定，最終影響保險公司對風(fēng)險的評估和承保決定。 保險公司由于體檢醫(yī)師、設(shè)施和藥品等方面能力的局限 9 性，即使體檢結(jié)果確實有誤，也并不涉及向被保險人承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任的問題。 [本案啟迪 ] 案例 體檢出錯責(zé)任糾紛案 [案情簡介 ] 裴某于 1999年 12月為其當(dāng)時只有 3歲的兒子裴強在當(dāng)?shù)啬硥垭U公司投保了 1份國壽康寧終身保險、 1 份子女教育保險和 1 份生命綠茵保險，保險金額共計 8 萬元。裴某向壽險公司提出保險賠付申請，保險公司以裴某未履行如實告知義務(wù)為由拒賠，裴某遂訴至法院。在正式簽訂保險合同之前，由被告的核保人員將兒子帶到被告定點的醫(yī)院進(jìn)行了例行體檢，醫(yī)生當(dāng)時未曾查出兒子有任何病情，被告這才同意承保。 保險公司的拒賠理由有三： 1． 作為家長的裴某，事先一定知道兒子有先天性疾病，卻不如實告知，使其兒子帶病投保。 3． 體檢醫(yī)院雖然由保險公司選擇，但是體檢醫(yī)生卻不能由保險公司選擇，醫(yī)生與保護(hù)聯(lián)合作弊 ，故 意隱瞞被保險人的病情、病史的現(xiàn)象時有發(fā)生。 [案情分析及結(jié)論 ] 一種觀點認(rèn)為，造成此次保險糾紛的主要責(zé)任在保險公司，正是由于保險公司的核保不嚴(yán)，才使患有先天性心臟病的裴強順利投保；體檢醫(yī)院由保險公司選擇和指定，醫(yī)院的體檢合格報告也就代表了保險公司承認(rèn)裴強入保前身體狀況良好，符合投保條件，保險人與被保險人簽訂的保險合同建立在公開、公平的基礎(chǔ)之上，應(yīng)視為有效合同。 裴某的兒子因患先天性心臟病不治而亡，說明裴強患病在先，投保在后，無論投保時的體檢結(jié)論如何，裴強帶病投保是事實。根據(jù)《保險法》第 17 條規(guī)定：投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費。被保險人患有先天性心臟病，在其日常生活中不可能沒有絲毫的征兆，作為被保險人父親的裴某對自己兒子的身體狀況 必然有所覺察，特別是心臟病這種特殊的疾病，當(dāng)運動量略大一些時就會表現(xiàn)得特別明顯，裴某卻有未履行如實告知義務(wù)之嫌；保險公司也不能為了節(jié)約費用而放松核保，體檢醫(yī)院又由保險公司選擇，醫(yī)院出錯，保險公司難辭其咎。該中學(xué)作為投保人在投保單 地 “投保人聲明 ”一欄簽章，注明其 “代表投保人及被保險人聲明：自愿向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解并同意遵守、所填投保單各項及告知事項均屬實并無欺瞞，上述一切陳述及本聲明 12 將成為貴公司簽發(fā)保險單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。 2021 年 12月 4日，黃某入市立醫(yī)院治療，同月 8日出院。 12月 10日黃某因身體不適再次入住省醫(yī)院治療，醫(yī)院確認(rèn)需要換其主動脈瓣。黃某兩次住院治療費合計為 63473元。 保險公司經(jīng)審查認(rèn)為，黃某投保時隱瞞了 9年前已發(fā)現(xiàn)的心臟病病史，未在《祝愿醫(yī)療保險被保險人名單》的健康情況一欄上據(jù)實填寫病殘情況，本不應(yīng)予以賠付，但鑒于黃某是中學(xué)學(xué)生，家境困難，又重病在身，同意通融賠付，并按條款規(guī)定扣減自費醫(yī)療費用部分 31408元，其中包括自費 的進(jìn)口瓣膜 30000元。 黃某父親以監(jiān)護(hù)人的身份在領(lǐng)取了上述賠款后，又認(rèn)為賠付尚不足 60000元，隨后向法院提起訴訟。因此，責(zé)任在保險公司一方，應(yīng)承擔(dān)保險金的賠付。因為不 同的投保人意味著不同的合同當(dāng)事人，直接決定了本案保險人是否履行說明義務(wù)，從而決定了合同約定的責(zé)任免除條款有效與否。顯然，本案中，學(xué)校是投保人。 2． 黃某存在故意隱瞞事實，不如實履行告知義務(wù)的嫌疑。但 是保險公司自 愿按照合同約定賠付保險金 26708元，屬自愿人道主義行為，并不違反法律的規(guī)定， 可以采納。 [本案啟迪 ] 團(tuán)體人身保險的承保方式有一定的特殊性，不拘被保險專業(yè)知識的人可能無法正確理解誰是保險單的投保人、被保險人，鑒于此，保險公司在設(shè)計保險合同時，應(yīng)清楚明了的作出相關(guān)規(guī)定。 1997年 3 月 16 日，
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