【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師（護(hù)士）擔(dān)任，其工作常規(guī)詳見(jiàn)《分診、導(dǎo)醫(yī)工作管理制度》。 ：門(mén)診護(hù)士為各科首先接觸患者的工作人員，應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問(wèn)題，盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排患者就診。其工作程序見(jiàn)《門(mén)診患者接待管理制度》。 門(mén)診一般診療常規(guī)施行，參照《常見(jiàn)疾病基本診療規(guī)范》各科分冊(cè)、《中醫(yī)常見(jiàn)病癥基本診療規(guī)范》， 以及《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》 (第四版 )中的 “ 門(mén)診各科診療工作常規(guī) ” 。 (1)門(mén)診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待患者，宣傳、解釋醫(yī)院有關(guān)的程序、規(guī)定，做好疾病的咨詢(xún)及各項(xiàng)解釋工作，動(dòng)員患者先掛號(hào)及備齊有關(guān)資料及門(mén)診診療簿，按病種分科就診。 (2)接診醫(yī)師根據(jù)患者主訴，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行全面的或重點(diǎn)的體格檢查以及必要的輔助檢查，作到早期診斷、及時(shí)治療、迅速處理。 (3)根據(jù)病情需要決定檢驗(yàn)項(xiàng)目及治療方法時(shí)，宜著重考慮簡(jiǎn)單有效及在門(mén)診條件下安全 可行的診治方案。向患者交待清楚在檢驗(yàn)方面和治療方面應(yīng)注意的事項(xiàng)。采用特殊療法時(shí)，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。 (4)遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)會(huì)診，并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?(5)門(mén)診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。 (6)檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡片。(7)病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應(yīng)設(shè)法收容治療或轉(zhuǎn)院，必要時(shí)可留觀察室進(jìn)行治療，防止惡化。病情危重者，尤應(yīng)簡(jiǎn)化診斷步驟，迅速 給予搶救。如搬動(dòng)后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時(shí)，再行搬動(dòng)。 (8)言語(yǔ)低聲。耳聾患者，可酌情采用寫(xiě)讀，避免喧嚷。 (9)凡在門(mén)診進(jìn)行化學(xué)治療、放射治療或使用激素、利尿劑、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，觀察反應(yīng)及調(diào)整劑量。 《醫(yī)院護(hù)理工作管理規(guī)范》的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況配置，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，保持衛(wèi)生清潔。 5.門(mén)診病案記錄及門(mén)診日志： (1)門(mén)診接診醫(yī)師必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，門(mén)診病案的一般要求及內(nèi)容、排列次序均以《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為依據(jù)： ① 病歷記錄應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整 、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 ② 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。 ③ 門(mén)診病歷要簡(jiǎn)明扼要。必須填寫(xiě)患者姓名、年齡、職業(yè)、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。 ④ 每次診察，醫(yī)師均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷加填具體時(shí)間。⑤ 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上寫(xiě)清楚。 ⑥ 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷及處理意 見(jiàn)，并簽字。 ⑦ 門(mén)診患者需住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師開(kāi)具住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。 ⑧ 門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。 ⑨ 中醫(yī)醫(yī)師按中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)。 (2)門(mén)診各科室必須建立門(mén)診日志，當(dāng)班接診醫(yī)生必須依接診順序在門(mén)診日志上認(rèn)真填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項(xiàng)，并應(yīng)妥為保存?zhèn)洳椤?：開(kāi)寫(xiě)申請(qǐng)單，按《基本醫(yī)療管理制度》中的 “ 醫(yī)技檢查申請(qǐng)報(bào)告制度 ” 執(zhí)行。 (1)各種檢查單及特殊記錄單，均應(yīng)按照表格規(guī)定項(xiàng)目，由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，注明收費(fèi)類(lèi)別并應(yīng)簽署全名， 方為有效 。 (2)申請(qǐng)檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應(yīng)將有關(guān)病史、檢查結(jié)果及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。 (3)須立即報(bào)告結(jié)果者，可在申請(qǐng)單右上角加注 “ 急 ” 字。 ： (1)凡確定進(jìn)行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請(qǐng)，有關(guān)檢查科室安排檢查時(shí)間。 (2)特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴(yán)格消毒。醫(yī)師應(yīng)協(xié)助準(zhǔn)備，并檢查是否完善。 (3)檢查前向患者說(shuō)明檢查目的、方法及有關(guān)事項(xiàng)，以解除顧慮，取得合作。 (4)醫(yī)師及護(hù)士應(yīng)充分估計(jì)檢查過(guò)程中患者可能發(fā)生的情況，如過(guò)敏、休克等，并作好必要的急救準(zhǔn)備。檢查后給患者適當(dāng)休 息和護(hù)理，必要時(shí)可留觀察室觀察。 (5)檢查完畢，視需要預(yù)約復(fù)診。 ： (1)根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)科會(huì)診者，需經(jīng)本科年資較高醫(yī)師審簽。亦可開(kāi)展專(zhuān)科聯(lián)合會(huì)診。 (2)申請(qǐng)會(huì)診科必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會(huì)診目的與要求。 (3)接受會(huì)診科應(yīng)按申請(qǐng)科要求，由主治醫(yī)師以上人員或指定的醫(yī)師，認(rèn)真檢查，并將檢查結(jié)果記錄于病歷上。如接受會(huì)診科認(rèn)為需繼續(xù)留本科治療者，可不轉(zhuǎn)回原科。 (4)危重患者應(yīng)先進(jìn)行搶救，不宜搬動(dòng)的患者及需要隔離的傳染病患者，應(yīng)邀會(huì)診科醫(yī)師迅速到達(dá)申請(qǐng)科進(jìn)行會(huì)診。 (5)申請(qǐng) 會(huì)診應(yīng)不遲于下班前 1 小時(shí)，急癥會(huì)診及特殊情況會(huì)診隨時(shí)進(jìn)行。 ：診斷證明書(shū)主要用于證明診斷，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確、具體，說(shuō)明程度。病情比較復(fù)雜、一時(shí)不能確診或尚需其它科會(huì)診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。嚴(yán)格掌握休息時(shí)間，一般不超過(guò) 1 周，特殊情況者例外，休息天數(shù)應(yīng)大寫(xiě)，最好標(biāo)明起始日期。如有涂改，應(yīng)加蓋印簽方為有效。診斷證明書(shū)中的主要處理意見(jiàn)，如休息方式及期限，要記入門(mén)診病歷，以備查考。診斷證明書(shū)須經(jīng)該科門(mén)診主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師審簽，并加蓋醫(yī)院有效公章方為有效。特殊情況，如受原單 位委托作疾病鑒定者，診斷證明書(shū)應(yīng)經(jīng)門(mén)診部主任審定。診斷證明書(shū)一般交由患者本人帶回。 ：門(mén)診接診醫(yī)師負(fù)責(zé)開(kāi)寫(xiě)處方，處方按《基本醫(yī)療管理制度》的處方制度要求管理。 (1)門(mén)診各級(jí)醫(yī)師的處方權(quán)，由院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并將簽名或印模留樣于藥劑科。(2)處方內(nèi)容包括：醫(yī)院全稱(chēng)、門(mén)診號(hào)、處方編號(hào)、年月日、科別、患者姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用量、用法、醫(yī)師簽名，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。 (3)處方一般用鋼筆或毛筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。 (4)藥品及制劑的名稱(chēng)、使用劑量 ，應(yīng)以藥品國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院制劑規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過(guò)劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽名。 (5)處方一般以 3 日量為宜，7日量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。 (6)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。藥品用量單位以克〖 JP2〗（ g）、毫克（ mg）、毫升（ ml）、國(guó)際單位（ ）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 11. 收住院及住院證的填寫(xiě)： (1)診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí) 行。 (2)門(mén)診醫(yī)師決定患者需住院后，填發(fā)住院證。內(nèi)容包括： ① 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位及家庭地址； ② 診斷，包括重要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥； ③ 附注，包括重?；颊呷朐夯蛉ゲ∈視r(shí)需用擔(dān)架車(chē)送者及入院后必須立即進(jìn)行的處理醫(yī)囑，以及其它必要注意事項(xiàng)。 (1)一般手術(shù)，如表淺膿腫切開(kāi)、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術(shù)等，有條件在門(mén)診進(jìn)行者，均可在門(mén)診手術(shù)，手術(shù)種類(lèi)應(yīng)根據(jù)設(shè)備與技術(shù)條件而定。 (2)門(mén)診手術(shù)經(jīng)醫(yī)師診察后決定，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，并向患者說(shuō)明手術(shù)目的、經(jīng)過(guò)、注意事項(xiàng)及預(yù)約手術(shù)時(shí)間等 。 (3)術(shù)前應(yīng)作必要的檢查，如測(cè)體溫、檢查手術(shù)部位，需要時(shí)作全面檢查。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 (4)手術(shù)所用的敷料、器械及手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，均按消毒、備皮常規(guī)進(jìn)行。 (5)參加手術(shù)工作人員須按無(wú)菌技術(shù)常規(guī)施行（見(jiàn)《無(wú)菌技術(shù)操作管理制度》）。手術(shù)時(shí)應(yīng)細(xì)心認(rèn)真，充分止血，縫合前檢查敷料及器械，以免遺留創(chuàng)口內(nèi)。病理標(biāo)本應(yīng)妥善保管，及時(shí)送檢。 (6)術(shù)后給患者適當(dāng)護(hù)理及休息，并預(yù)約復(fù)查及拆線日期，必要時(shí)可予鎮(zhèn)痛劑、抗生素。視病情需要亦可留觀察室觀察。手術(shù)經(jīng)過(guò)由醫(yī)師詳細(xì)記錄于病歷內(nèi)。 (7)手術(shù)室的清 潔、消毒，按門(mén)診的《病區(qū)管理制度》進(jìn)行。 量的控制及投訴的處理 (1)門(mén)診部主任和內(nèi)審員依據(jù)《門(mén)診部質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月檢查一次門(mén)診的醫(yī)療質(zhì)量（護(hù)理質(zhì)量檢查由護(hù)理部組織），對(duì)存在的問(wèn)題要及時(shí)處理，并在一周內(nèi)拿出處理意見(jiàn)。 (2)患者提出咨詢(xún)與投訴的接待：護(hù)士長(zhǎng)、導(dǎo)診、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室、門(mén)診部；程序：患者向科室人員反映情況 → 導(dǎo)診臺(tái)接待 → 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室接待 → 門(mén)診部。 第二章 急診急救管理制度 急診科工作制度 一、急診科必須 24 小時(shí)開(kāi)診，隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。工作人員必須明確急救 工作的性質(zhì)、 任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和搶救規(guī)則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)，實(shí)施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對(duì)制度、治療護(hù)理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護(hù)室與搶救室工作制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、查房會(huì)診制度、消毒隔離制度，嚴(yán)格履行各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)。 二、值班護(hù)士不得離開(kāi)接診室。急診患者就診時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值 班醫(yī)師，同時(shí)予以一定處置（如測(cè)體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來(lái)院準(zhǔn)確時(shí)間、單位等項(xiàng)目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在 5～ 10 分鐘內(nèi)接診患者 ， 進(jìn)行處理。對(duì)拒絕來(lái)急診科診治患者或接急癥通知后 10 分鐘不到的醫(yī)師，急診室護(hù)士隨時(shí)通知醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部或總值班室，與有關(guān)科負(fù)責(zé)人聯(lián)系，查清原因后予以嚴(yán)肅處理。 三、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每人任期不得少于 6個(gè)月。實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部批準(zhǔn)，方可參加值班。 四、急診科各類(lèi)搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專(zhuān)人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要。 五、對(duì)急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、正確、敏捷地進(jìn)行治，嚴(yán) 密觀察病情變化 ,做好各項(xiàng)記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。 六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，開(kāi)好醫(yī)囑，急診護(hù)士負(fù)責(zé)治療，對(duì)急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時(shí)有效地采取治療措施。觀察時(shí)間一般不超過(guò) 3 天，最多不超過(guò)一周。 七、遇重大搶救患者須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律糾紛 的患者，在積極救治的同時(shí)，要積極向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。 八、急診范圍： 、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等； ； 發(fā)高熱，呼吸、血壓、心率（律）及神志明顯異常者； 、吐血、有內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴(yán)重脫水及休克者； ； 、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者； 、紅腫或急性視力障礙； 青紫、呼吸困難者； 、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者； ； 病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后病情迅速惡化者； ； ；。 上述規(guī)定，不可機(jī)械執(zhí)行，以免耽誤患者診病。如病情模糊難定應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)患者全面情況斟酌決定。 九、急診醫(yī)療工作質(zhì)量要求 : ，做到主動(dòng)、熱情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者之所痛。 （如發(fā)病急驟、變化迅速、隨機(jī)性強(qiáng)、集中來(lái)診、病譜廣泛、病情復(fù)雜、常需協(xié)同治療、時(shí)間性強(qiáng)等），值班期間保持高度警惕，做到隨到隨診。 90～ 95％。 功率 達(dá)到 80％以上。 90％。 10％以下。 、病程護(hù)理記錄及其他登記必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。，杜絕責(zé)任事故。 、藥品齊備，完好率達(dá) 100％。 急診搶救室工作制度 一、搶救室專(zhuān)為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人一旦允許搬動(dòng)，即應(yīng)轉(zhuǎn)移出搶救室以備再來(lái)?yè)尵然颊叩氖褂谩? 二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記 ，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 三、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 四、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到賬物相符。 五、無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò) 1周時(shí)重新滅菌。 六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 七、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。 八、每次搶救患者完畢后，要作現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。 急診觀察室工作制度 一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者（包括病情復(fù)雜難以確診，需入 院診治而暫時(shí)無(wú)床又不能轉(zhuǎn)出者）。 二、值班醫(yī)師和 護(hù)士，要嚴(yán)密觀察病情變化，開(kāi)好醫(yī)囑，及時(shí)填寫(xiě)急診觀察病歷，隨時(shí)記錄病情和處理經(jīng)過(guò)，認(rèn)真做好交接班。 三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時(shí)查看。主治醫(yī)師每日查床一次， 及時(shí)修訂診療計(jì)劃。 四、急診觀察室值班護(hù)士，要隨時(shí)主動(dòng)巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)記錄。 五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 六、留觀察者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。 七、留觀察時(shí)間一般不超過(guò) 3天，最多不超過(guò) 1周。 門(mén)、急診首診負(fù)責(zé)制 一、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制 對(duì)非本科室范疇疾病患者和邊 緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對(duì)非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，并耐心向患者介紹其病種及 應(yīng)去就診科室。對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。嚴(yán)禁相互推諉。 二、急診首診負(fù)責(zé)制： ，參照門(mén)診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，