【文章內(nèi)容簡介】 工作經(jīng)驗的護師（護士）擔任，其工作常規(guī)詳見《分診、導醫(yī)工作管理制度》。 ：門診護士為各科首先接觸患者的工作人員，應態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。其工作程序見《門診患者接待管理制度》。 門診一般診療常規(guī)施行，參照《常見疾病基本診療規(guī)范》各科分冊、《中醫(yī)常見病癥基本診療規(guī)范》， 以及《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》 (第四版 )中的 “ 門診各科診療工作常規(guī) ” 。 (1)門診首診醫(yī)師負責接待患者，宣傳、解釋醫(yī)院有關的程序、規(guī)定，做好疾病的咨詢及各項解釋工作，動員患者先掛號及備齊有關資料及門診診療簿，按病種分科就診。 (2)接診醫(yī)師根據(jù)患者主訴，重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，作到早期診斷、及時治療、迅速處理。 (3)根據(jù)病情需要決定檢驗項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全 可行的診治方案。向患者交待清楚在檢驗方面和治療方面應注意的事項。采用特殊療法時，務必妥善掌握適應癥及禁忌癥。 (4)遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給予適當?shù)闹委煛?(5)門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。 (6)檢查患者后應洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。(7)病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應設法收容治療或轉(zhuǎn)院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危重者，尤應簡化診斷步驟，迅速 給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應搶救至病情允許時，再行搬動。 (8)言語低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。 (9)凡在門診進行化學治療、放射治療或使用激素、利尿劑、抗生素等特殊治療的患者，應及時復診，觀察反應及調(diào)整劑量。 《醫(yī)院護理工作管理規(guī)范》的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況配置，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，保持衛(wèi)生清潔。 5.門診病案記錄及門診日志： (1)門診接診醫(yī)師必須認真書寫門診病歷，門診病案的一般要求及內(nèi)容、排列次序均以《病歷書寫規(guī)范》為依據(jù)： ① 病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整 、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填。醫(yī)師應簽全名。 ② 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 ③ 門診病歷要簡明扼要。必須填寫患者姓名、年齡、職業(yè)、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。 ④ 每次診察，醫(yī)師均應填寫日期，急診病歷加填具體時間。⑤ 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上寫清楚。 ⑥ 被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意 見，并簽字。 ⑦ 門診患者需住院檢查和治療時，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 ⑧ 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 ⑨ 中醫(yī)醫(yī)師按中醫(yī)病歷書寫要求書寫。 (2)門診各科室必須建立門診日志，當班接診醫(yī)生必須依接診順序在門診日志上認真填寫患者姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項，并應妥為保存?zhèn)洳椤?：開寫申請單，按《基本醫(yī)療管理制度》中的 “ 醫(yī)技檢查申請報告制度 ” 執(zhí)行。 (1)各種檢查單及特殊記錄單，均應按照表格規(guī)定項目，由醫(yī)師逐項填寫，注明收費類別并應簽署全名， 方為有效 。 (2)申請檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應將有關病史、檢查結(jié)果及檢驗數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。 (3)須立即報告結(jié)果者，可在申請單右上角加注 “ 急 ” 字。 ： (1)凡確定進行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請，有關檢查科室安排檢查時間。 (2)特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴格消毒。醫(yī)師應協(xié)助準備，并檢查是否完善。 (3)檢查前向患者說明檢查目的、方法及有關事項，以解除顧慮，取得合作。 (4)醫(yī)師及護士應充分估計檢查過程中患者可能發(fā)生的情況，如過敏、休克等，并作好必要的急救準備。檢查后給患者適當休 息和護理，必要時可留觀察室觀察。 (5)檢查完畢，視需要預約復診。 ： (1)根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)科會診者，需經(jīng)本科年資較高醫(yī)師審簽。亦可開展?？坡?lián)合會診。 (2)申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求。 (3)接受會診科應按申請科要求，由主治醫(yī)師以上人員或指定的醫(yī)師，認真檢查，并將檢查結(jié)果記錄于病歷上。如接受會診科認為需繼續(xù)留本科治療者，可不轉(zhuǎn)回原科。 (4)危重患者應先進行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應邀會診科醫(yī)師迅速到達申請科進行會診。 (5)申請 會診應不遲于下班前 1 小時，急癥會診及特殊情況會診隨時進行。 ：診斷證明書主要用于證明診斷，所診斷的疾病應盡量明確、具體，說明程度。病情比較復雜、一時不能確診或尚需其它科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。嚴格掌握休息時間，一般不超過 1 周，特殊情況者例外，休息天數(shù)應大寫，最好標明起始日期。如有涂改，應加蓋印簽方為有效。診斷證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。診斷證明書須經(jīng)該科門診主治醫(yī)師或負責醫(yī)師審簽，并加蓋醫(yī)院有效公章方為有效。特殊情況，如受原單 位委托作疾病鑒定者，診斷證明書應經(jīng)門診部主任審定。診斷證明書一般交由患者本人帶回。 ：門診接診醫(yī)師負責開寫處方，處方按《基本醫(yī)療管理制度》的處方制度要求管理。 (1)門診各級醫(yī)師的處方權(quán)，由院領導及醫(yī)務科批準，并將簽名或印模留樣于藥劑科。(2)處方內(nèi)容包括：醫(yī)院全稱、門診號、處方編號、年月日、科別、患者姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用量、用法、醫(yī)師簽名，不得缺項、漏項。 (3)處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。 (4)藥品及制劑的名稱、使用劑量 ，應以藥品國家標準、地方標準以及醫(yī)院制劑規(guī)范的標準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽名。 (5)處方一般以 3 日量為宜，7日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。 (6)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。藥品用量單位以克〖 JP2〗（ g）、毫克（ mg）、毫升（ ml）、國際單位（ ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 11. 收住院及住院證的填寫： (1)診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí) 行。 (2)門診醫(yī)師決定患者需住院后，填發(fā)住院證。內(nèi)容包括： ① 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位及家庭地址； ② 診斷，包括重要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥； ③ 附注，包括重危患者入院或去病室時需用擔架車送者及入院后必須立即進行的處理醫(yī)囑，以及其它必要注意事項。 (1)一般手術(shù)，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術(shù)等，有條件在門診進行者，均可在門診手術(shù)，手術(shù)種類應根據(jù)設備與技術(shù)條件而定。 (2)門診手術(shù)經(jīng)醫(yī)師診察后決定，必要時應進行術(shù)前討論，并向患者說明手術(shù)目的、經(jīng)過、注意事項及預約手術(shù)時間等 。 (3)術(shù)前應作必要的檢查，如測體溫、檢查手術(shù)部位，需要時作全面檢查。手術(shù)人員應嚴格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯事故。 (4)手術(shù)所用的敷料、器械及手術(shù)區(qū)域皮膚準備，均按消毒、備皮常規(guī)進行。 (5)參加手術(shù)工作人員須按無菌技術(shù)常規(guī)施行（見《無菌技術(shù)操作管理制度》）。手術(shù)時應細心認真，充分止血，縫合前檢查敷料及器械，以免遺留創(chuàng)口內(nèi)。病理標本應妥善保管，及時送檢。 (6)術(shù)后給患者適當護理及休息，并預約復查及拆線日期，必要時可予鎮(zhèn)痛劑、抗生素。視病情需要亦可留觀察室觀察。手術(shù)經(jīng)過由醫(yī)師詳細記錄于病歷內(nèi)。 (7)手術(shù)室的清 潔、消毒，按門診的《病區(qū)管理制度》進行。 量的控制及投訴的處理 (1)門診部主任和內(nèi)審員依據(jù)《門診部質(zhì)量考核標準》，每月檢查一次門診的醫(yī)療質(zhì)量（護理質(zhì)量檢查由護理部組織），對存在的問題要及時處理，并在一周內(nèi)拿出處理意見。 (2)患者提出咨詢與投訴的接待：護士長、導診、醫(yī)德醫(yī)風辦公室、門診部；程序：患者向科室人員反映情況 → 導診臺接待 → 醫(yī)德醫(yī)風辦公室接待 → 門診部。 第二章 急診急救管理制度 急診科工作制度 一、急診科必須 24 小時開診，隨時應診，節(jié)假日照常接診。工作人員必須明確急救 工作的性質(zhì)、 任務，嚴格執(zhí)行首診負責制和搶救規(guī)則、程序、職責、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學理論和搶救技術(shù)，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療護理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制度、消毒隔離制度，嚴格履行各級各類人員職責。 二、值班護士不得離開接診室。急診患者就診時，值班護士應立即通知有關科室值 班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來院準確時間、單位等項目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在 5～ 10 分鐘內(nèi)接診患者 ， 進行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后 10 分鐘不到的醫(yī)師，急診室護士隨時通知醫(yī)務科、門診部或總值班室，與有關科負責人聯(lián)系，查清原因后予以嚴肅處理。 三、臨床科室應選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔任急診工作，每人任期不得少于 6個月。實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師經(jīng)科主任同意報醫(yī)務科、門診部批準，方可參加值班。 四、急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。 五、對急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行治，嚴 密觀察病情變化 ,做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對需立即進行手術(shù)治療的患者，應及時送手術(shù)室進行手術(shù)。急診醫(yī)師應向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。 六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責治療，對急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。觀察時間一般不超過 3 天，最多不超過一周。 七、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務科、護理部、門診部，有關領導親臨參加指揮。凡涉及法律糾紛 的患者，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。 八、急診范圍： 、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等； ； 發(fā)高熱，呼吸、血壓、心率（律）及神志明顯異常者； 、吐血、有內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴重脫水及休克者； ； 、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者； 、紅腫或急性視力障礙； 青紫、呼吸困難者； 、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者； ； 病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后病情迅速惡化者； ； ；。 上述規(guī)定，不可機械執(zhí)行，以免耽誤患者診病。如病情模糊難定應由醫(yī)師根據(jù)患者全面情況斟酌決定。 九、急診醫(yī)療工作質(zhì)量要求 : ，做到主動、熱情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者之所痛。 （如發(fā)病急驟、變化迅速、隨機性強、集中來診、病譜廣泛、病情復雜、常需協(xié)同治療、時間性強等），值班期間保持高度警惕，做到隨到隨診。 90～ 95％。 功率 達到 80％以上。 90％。 10％以下。 、病程護理記錄及其他登記必須及時、準確、完整。，杜絕責任事故。 、藥品齊備，完好率達 100％。 急診搶救室工作制度 一、搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人一旦允許搬動，即應轉(zhuǎn)移出搶救室以備再來搶救患者的使用。 二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記 ，不準任意挪用或外借。 三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。 四、每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。 五、無菌物品須注明滅菌日期，超過 1周時重新滅菌。 六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。 八、每次搶救患者完畢后，要作現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 急診觀察室工作制度 一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者（包括病情復雜難以確診，需入 院診治而暫時無床又不能轉(zhuǎn)出者）。 二、值班醫(yī)師和 護士，要嚴密觀察病情變化，開好醫(yī)囑，及時填寫急診觀察病歷，隨時記錄病情和處理經(jīng)過，認真做好交接班。 三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時查看。主治醫(yī)師每日查床一次， 及時修訂診療計劃。 四、急診觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報告醫(yī)師并及時記錄。 五、加強基礎護理，預防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 六、留觀察者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。 七、留觀察時間一般不超過 3天，最多不超過 1周。 門、急診首診負責制 一、門診首診負責制 對非本科室范疇疾病患者和邊 緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對非本科疾病患者，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及 應去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。嚴禁相互推諉。 二、急診首診負責制： ，參照門診首診負責制執(zhí)行，