海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度培訓(xùn)課件(32頁(yè))-醫(yī)藥保健(編輯修改稿)
2024-09-21 08:33 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 ? 住院病歷必須由 5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。 14 入院記錄書寫要求 ? 入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。 ? 入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。 15 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求 ? 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 ? 因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。 ? 書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。 ? 病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。 ? 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 16 表格式病歷的書寫要求與格式 ? 表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。 ? 表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。 17 病歷中其他記錄的書寫要求 ? 病程記錄 入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化 (癥狀、體征 )、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 12天記錄一次，慢性患者可 3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄 18 住院醫(yī)師職責(zé) ? 在科主任和主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)醫(yī)師實(shí)行三年 24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制，擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。 ? 對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和檢查工作。 19 住院醫(yī)師職責(zé) ? 書寫病歷。入院錄應(yīng)在病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在入院后 8小時(shí)內(nèi)完成。試用期應(yīng)寫住院病
畢業(yè)設(shè)計(jì)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1