《海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度培訓(xùn)課件》(32頁(yè))-醫(yī)藥保健-全文預(yù)覽
【正文】 16 表格式病歷的書(shū)寫要求與格式 ? 表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。 ? 書(shū)寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。 ? 入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫，一般應(yīng)在病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。修改后，修改者用紅墨水簽名。 ? 住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。 ? 病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼，各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。 ? 討論會(huì)由主治科科主任或?qū)W科帶頭人主持，經(jīng)治醫(yī)師介紹匯報(bào)病歷，上級(jí)醫(yī)師解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)，相關(guān)人員發(fā)表意見(jiàn)，會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人做出總結(jié)性發(fā)言，提出最后的診斷或治療意見(jiàn)。 ? 若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。 7 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? 在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。 ? 重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。對(duì)非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書(shū)寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診科室。 6 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 ? 急診首診負(fù)責(zé)制 ? 一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。 ? 下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。 ? 討論會(huì)可以單科進(jìn)行，也可多科聯(lián)合舉行，三科以上參加的討論會(huì)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織討論。 9 病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度 ? 病歷書(shū)寫的一般要求 ? 門診病歷書(shū)寫要求 ? 急診病歷書(shū)寫要求 ? 住院病歷 (完整病歷 )書(shū)寫要求 ? 入院記錄書(shū)寫要求 ? 再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫要求 ? 病歷中其他記錄的書(shū)寫要求 10 病歷書(shū)寫的一般要求 ? 病歷記錄一律用鋼筆 (藍(lán)或黑墨水 )書(shū)寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。 ? 病歷一律用中文書(shū)寫，疾病名
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