保險(xiǎn)公司調(diào)查體系建設(shè)-保險(xiǎn)綜合(編輯修改稿)
2024-09-20 16:20 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 % 調(diào)查管理 復(fù)勘機(jī)制 中 國(guó)最大 的保險(xiǎn) 資料下 載網(wǎng) 分公司 中支 調(diào)查人 違規(guī)情況 處理結(jié)果 ?調(diào)查人嚴(yán)重違規(guī)查處： 戔止到 2020年，共發(fā)現(xiàn)和查處分、支機(jī)構(gòu)理賠人員 5名，涉及職業(yè)道德和工作責(zé)仸心問(wèn)題。 ?陽(yáng)性類(lèi)型分析： ?主要涉及附表四種類(lèi)型：新發(fā)現(xiàn)信息、技能丌足、責(zé)仸心丌強(qiáng)、虛構(gòu)調(diào)查報(bào)告（占總復(fù)勘件數(shù) %） 類(lèi)型 陽(yáng)性 件數(shù) 陽(yáng)性類(lèi)型 占比 陽(yáng)性 占比 影響 結(jié)論 涉及金額 （萬(wàn)元） 新發(fā)現(xiàn) 陽(yáng)性信息 28 % % 3 調(diào)查技能 丌足 22 % % 5 調(diào)查人員責(zé)仸心丌強(qiáng) 12 % % 2 虛構(gòu)調(diào)查 報(bào)告 6 % % 2 合計(jì) 68 100% % 12 調(diào)查管理 復(fù)勘機(jī)制 【 案例 1】 ? 女性、 32歲、農(nóng)民， 2020年 8月 28日投保 XX盛世附加重疾 3130元， H01A/B1檔 ? 2020年 8月 5日因腎衰竭治療無(wú)效身故 【 案例 2】 ? 女性、 41歲、農(nóng)民， 2020年 1月 20日投保 XX人生兩全 35780元 ? 2020年 9月 12日自殺身故 案例 調(diào)查復(fù)核 【 案情 】 被保險(xiǎn)人， 43歲女性， 20200317投保 《 XXXX終身壽險(xiǎn)（萬(wàn)能型 》 6萬(wàn)元，標(biāo)準(zhǔn)體承保。20200430因 “ 結(jié)腸炎？ ” 身故。公司經(jīng)調(diào)查審核后無(wú)陽(yáng)性正常給付身故保險(xiǎn)金。 原調(diào)查報(bào)告 分公司復(fù)勘結(jié)果 【 復(fù)勘 】 ?疑點(diǎn)：極短期慢性疾病出險(xiǎn) ?調(diào)查及復(fù)勘結(jié)果：前期調(diào)查排查過(guò)此醫(yī)院，復(fù)勘時(shí)輕易在該院調(diào)出被保險(xiǎn)人投保當(dāng)天的住院病歷，診斷為 “ 史側(cè)腋窩非非霍奇金淋巴瘤 ” 【 協(xié)談環(huán)節(jié) XX“ 索要打點(diǎn)費(fèi) ” 案 】 ?涉案人員： XX，調(diào)查人 XX ?違規(guī)經(jīng)過(guò)： 2020年處理一起保額為 5萬(wàn)的重大疾病案件過(guò)程中，因客戶病歷顯示既往有高血壓病叱， 向客戶說(shuō)明此種情況丌能賠付，遂向客戶索要 “ 打點(diǎn)費(fèi) ”1 萬(wàn)元 ?發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)：案件正常賠付后，客戶至荊門(mén)中支丼報(bào) ?處理結(jié)果：退還客戶 1萬(wàn)元，開(kāi)除 嚴(yán)重違規(guī)人員案件 【 調(diào)查環(huán)節(jié) XX“ 虛構(gòu)調(diào)查報(bào)告 ” 案 】 ?涉案人員：于 XX，調(diào)查人 XX ?違規(guī)經(jīng)過(guò)： 2020年至 2020年期間，機(jī)構(gòu)在調(diào)查案件過(guò)程中，存在著虛構(gòu)調(diào)查報(bào)告和調(diào)查過(guò)程丌真 實(shí)的現(xiàn)象 ?發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)：總公司在數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，鎖定 XX中支進(jìn)行調(diào)查復(fù)勘，在兩起身故理賠案件調(diào)查過(guò) 程中，在醫(yī)院的常規(guī)排查中發(fā)現(xiàn)既往的住院材料，而機(jī)構(gòu)調(diào)查報(bào)告顯示經(jīng)排查該醫(yī)院未 發(fā)現(xiàn)就診材料 ?處理結(jié)果：調(diào)離理賠崗位，轉(zhuǎn)銀保部 中 國(guó)最大 的保險(xiǎn) 資料下 載網(wǎng) 【 查勘費(fèi)使用 XX“ 侵占查勘費(fèi) ” 案 】 ?涉案人員： XX，調(diào)查主管 XX ?違規(guī)經(jīng)過(guò)：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)其在 2020年個(gè)人報(bào)銷(xiāo)查勘費(fèi) 。經(jīng)核實(shí)，違規(guī)類(lèi)型主要包括系統(tǒng)無(wú) 賠案、未提調(diào)案件報(bào)銷(xiāo)、重復(fù)
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1