【正文】 體液內(nèi)分泌等諸多因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)血壓高時(shí)可有頭暈、頭痛、耳鳴、乏力、等癥狀，主要治療原則為控制情緒、體重、低鈉低脂飲食、降壓藥、適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士**匯報(bào)病歷。護(hù)士：患者方**，女，78歲，因“跌倒致枕部腫痛14小時(shí)”入院，患者2年前查體發(fā)現(xiàn)高血壓，14小時(shí)前行走時(shí)不慎摔倒傷及頭部，枕部著地，自感頭痛明顯，枕部有少量血液滲出，受傷當(dāng)時(shí)無(wú)惡心嘔吐，無(wú)逆行性遺忘，無(wú)意識(shí)障礙，入院查體：℃，P88次/分，R22次/分，BP130/80 mmHg，心律齊，心音中等?；颊吲P床，神清，查體合作，表情痛苦，右枕部有一長(zhǎng)約3cm皮膚擦傷，傷處少量滲血，局部軟組織腫脹明顯。入院診斷：頭部外傷、頭皮血腫、腔隙性腦梗死、高血壓病Ⅰ級(jí)。入院后醫(yī)生給予局部常規(guī)消毒后加壓包扎止血；護(hù)理方面根據(jù)醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，硝苯地平片緩釋片控制血壓，阿司匹林腸溶片抗凝、靜脈給予抗感染藥及完善相關(guān)輔助檢查等支持對(duì)癥治療。護(hù)士長(zhǎng)：此病人剛?cè)朐簳r(shí)的主要問(wèn)題是頭痛、頭暈，請(qǐng)***講一下具體的護(hù)理措施。護(hù)士***： 評(píng)估病人頭痛的程度、持續(xù)時(shí)間是否伴隨其它癥狀。定時(shí)測(cè)量血壓并做好記錄，遵醫(yī)囑給予降壓藥，注意用藥后效果及副作用。保證充分睡眠時(shí)間，保持病室安靜，護(hù)理操作集中進(jìn)行以免打擾病人。同時(shí)，告知病人保持心緒平和，特別是在生氣、憤怒時(shí)要及時(shí)調(diào)整情緒。 了解頭暈程度，囑病人安靜休息，保證病人安全，注意降壓過(guò)低致腦供血不足，也會(huì)導(dǎo)致頭暈。教給病人頭暈發(fā)作時(shí)的防護(hù)措施，如臥床、保持安靜，注意陪伴、起床遵循“三、三、三”的方法防止發(fā)生墜床及跌倒等意外。護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)理措施比較全面，下面請(qǐng)***講一下患者的自我保健計(jì)劃內(nèi)容。護(hù)士***： 勞逸結(jié)合，保證充分睡眠，因?yàn)閯诶?、緊張是引起血壓增高的常見(jiàn)誘因。 病人每日攝鹽量應(yīng)低于6g。超重者還應(yīng)注意限制熱量和脂類的攝入。、限制飲酒。 避免參加競(jìng)爭(zhēng)、比賽性質(zhì)的活動(dòng)以及力量型活動(dòng)如舉重、俯臥撐等，而應(yīng)根據(jù)病情選擇騎自行車健身操、快步行走等有氧運(yùn)動(dòng)，每周35次，每次持續(xù)3040分鐘，當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心慌、氣短、極度乏力、頭暈等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止，休息。 病人服用降壓藥的目的不僅是降壓，也為了預(yù)防靶器官的損害。因此服藥后血壓降至正常也不能擅自停藥，而應(yīng)長(zhǎng)期服藥。服藥劑量應(yīng)遵醫(yī)囑不可隨意增減。 情緒激動(dòng)易誘發(fā)高血壓，病人應(yīng)保持情緒輕松穩(wěn)定，對(duì)能引起不快的人或事采取回避的應(yīng)對(duì)方法。病人家屬應(yīng)給病人理解、寬容和安慰。 教病人及家屬測(cè)量血壓并記錄，以便為醫(yī)生調(diào)整藥物提供依據(jù)。除此之外，還應(yīng)定期到門診檢查靶器官受損情況。護(hù)士長(zhǎng)：高血壓是老年人常見(jiàn)病的一種。病因尚未明，很難徹底治愈，但可以調(diào)整生活方式和服用降壓藥物而使血壓控制在適當(dāng)水平，并可預(yù)防后延緩靶器官的損害。因此，教育病人自我保健計(jì)劃很重要。護(hù)理部主任：階段性護(hù)理效果評(píng)價(jià)：該病人還有其他腦梗塞、肺部感染等疾病，經(jīng)過(guò)綜合治療和護(hù)理，到目前為止，該病人的血壓控制良好，疼痛改善，精神轉(zhuǎn)佳，納食、睡眠尚可，二便通暢，生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常，病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)，未發(fā)生其他護(hù)理并發(fā)癥。今天的查房很成功，請(qǐng)各位認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)措施，共同努力，盡快使病人恢復(fù)健康第二篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí)間：2012年11月30日1參加人員：主查人：劉艷秋記錄人：裴慧床號(hào)：姓名：王子俊診斷：先天性耳前瘺管并感染（雙）分管護(hù)士孟雪介紹病情：患兒，男，5歲1個(gè)月，因雙側(cè)耳前紅腫2月余來(lái)院就診，門診以“先天性耳前瘺管并感染（雙）”于2012年11月19日收入院，入院后行一級(jí)護(hù)理，留陪人，普通飲食。定于2012年11月21日8:00在全麻下行雙側(cè)耳前瘺管切開(kāi)引流術(shù)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后病情穩(wěn)定，現(xiàn)已出院裴慧護(hù)士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，邱坤護(hù)士：先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)：瘺管多為單側(cè)性，也可為雙側(cè)，耳前瘺管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。深淺、長(zhǎng)短不一，常身日耳廓軟骨內(nèi)，可呈分枝狀，官腔壁為復(fù)層扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，擠壓時(shí)有少量白色粘稠性或干酪樣分泌物從管口溢出。平時(shí)無(wú)癥狀，繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)局部腫或膿腫，破潰后則形成膿瘺或瘢痕。宋娜護(hù)士：先天性耳前瘺管的護(hù)理措施合并感染時(shí)，可按醫(yī)囑指導(dǎo)病人使用抗生素（注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)）膿腫需切開(kāi)排膿時(shí)，應(yīng)向病人說(shuō)明病情，及手術(shù)必要性，以消除其緊張心理，并做好傷口引流與更換如需做耳前瘺管切除術(shù)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，并向病人及家屬說(shuō)明手術(shù)目的和過(guò)程以及術(shù)后會(huì)遺留瘢痕，做好心理護(hù)理。術(shù)后取平臥位或健側(cè)臥位，臥床休息一天。給予半流質(zhì)飲食12天。需及時(shí)換藥，保持敷料干燥及傷口清潔，促進(jìn)其早期愈合。健康指導(dǎo) 告知病人和家屬經(jīng)常保持外耳清潔，勿用手自行擠壓瘺管，避免化膿感染。劉艷秋護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：此次查房準(zhǔn)備不充分，護(hù)理查房有利于增加知識(shí)更全面的了解病情。希望下次改進(jìn)。另外可以去網(wǎng)上搜索一些比較先進(jìn)的知識(shí)。第三篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù) 理 業(yè) 務(wù) 查 房病種：（對(duì)危重患者、大手術(shù)患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評(píng)分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入Ⅱ以上的壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡）、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者）查房日期： 主查人： 責(zé)任護(hù)士：參加人員：護(hù)理部成員、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、科室護(hù)理人員等 主查人說(shuō)明查房目的。責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷（多媒體課件）。患者一般情況(床號(hào)，姓名，性別，年齡，診斷，入院時(shí)間，手術(shù)情況)簡(jiǎn)要病歷：運(yùn)用四診(望，聞，問(wèn)，切)收集的有關(guān)資料，癥狀和體征，通過(guò)分析辨清病因，病位，病性以及邪正的關(guān)系，中西醫(yī)診斷 輔助檢查的結(jié)果（陽(yáng)性）治療方案，使用的中西醫(yī)藥物施護(hù)是在辨證的基礎(chǔ)上，確立相應(yīng)的施護(hù)原則和方法。采取的護(hù)理措施（具體，可操作性），達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及商需要解決的護(hù)理診斷/問(wèn)題。舉例： 病情介紹：患者，彭根炎，男性，83歲，因反復(fù)胸悶氣促五年余，再發(fā)加重伴雙下肢水腫1月于2016年0418由門診以“冠心病”收住入我院心血管內(nèi)科。現(xiàn)癥見(jiàn)：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動(dòng)后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無(wú)腹脹，納食一般，夜寐差，大便12次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心界向右擴(kuò)大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級(jí)，查：舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。既往史：既往有鼻出血，與岳陽(yáng)市中醫(yī)院行“鼻內(nèi)出血窺鏡下探查+篩動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”，既往有貧血、血小板減低、低蛋白血癥、腔隙性腦梗塞、腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)。否認(rèn)糖尿病，有磺胺藥過(guò)敏史。陽(yáng)性指標(biāo)：胸部CT：右側(cè)胸腔積液，右下肺壓迫性不張，心臟擴(kuò)大，冠脈及主動(dòng)脈鈣化灶。陰囊彩超：雙側(cè)睪丸鞘膜腔積液 尿酸：690umol/L 中醫(yī)診斷：心衰病(脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停)西醫(yī)診斷：（缺血性心肌?。┓款澬墓δ躀V級(jí) ?肺源性心臟病胸腔積液 ? ? 中醫(yī)治療? 湯劑以溫陽(yáng)益氣，利水消腫為法，以升陷湯合苓桂術(shù)甘湯加減。西醫(yī)治療? 頭孢地嗪:抗感染? 呋塞米+多巴胺組：利尿升壓 ? 氨溴索：止咳化痰? 低分子肝素鈉：抗血小板凝集 癥候要點(diǎn)宗氣不足，心脈瘀阻，血脈不足，心失濡養(yǎng)，四肢不溫，肢體水腫，兼有脾腎陽(yáng)虛，水濕不化：稍活動(dòng)后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（陰囊，雙下肢）重度凹陷性水腫，舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。癥狀/癥候施護(hù)一、活動(dòng)后胸悶、氣促觀察患者胸悶癥狀發(fā)生部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及用藥效果，觀察有無(wú)面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心陽(yáng)暴脫的表現(xiàn)絕對(duì)臥床休息，減少下床活動(dòng)，避免氣血耗損，給予氧氣吸入，21小時(shí)陪人陪伴，加床欄，防跌倒，做好跌到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)，靜脈留置，以備搶救之需。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理?？刂戚斠核俣燃耙后w的入量，使用西地蘭及硝普鈉時(shí)，速度要慢。遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：耳穴壓豆：取主穴：神門、心；配穴：交感、腎、小腸。每日按揉35次，重點(diǎn)按揉耳甲腔。二、腰骶部以下（陰囊、雙下肢）重度凹陷性水腫注意保暖，出汗后避風(fēng)，以防風(fēng)寒內(nèi)閉，加重水腫保持皮膚的清潔干燥，避免擦傷和受壓，修剪指甲，避免抓傷皮膚，水腫的陰囊用棉墊及柔軟的毛巾托起，抬高雙下肢。使局部氣血流暢以減輕水腫。水腫嚴(yán)重期要低鹽或無(wú)鹽飲食，適當(dāng)給冬瓜皮熬水代茶飲、薏仁粥等利水消腫之品。觀察水腫