xx縣區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(精)-在線瀏覽
2024-09-28 12:43本頁(yè)面
【正文】 第二十七條職工的ic卡要妥善保管，損壞或丟失后，應(yīng)持所在單位證明，及時(shí)到醫(yī)保中心辦理?yè)Q發(fā)、掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。個(gè)人賬戶余額待核實(shí)后再結(jié)轉(zhuǎn)使用。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，只限于支付醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。第六章統(tǒng)籌基金的建立和支付 第三十條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶以外的部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)保中心統(tǒng)一管理使用。 第三十二條統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按本市市區(qū)上年度職工平均工資的10％左右確定，且按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別區(qū)分。起付標(biāo)準(zhǔn)每年調(diào)整一次，2000年度的起付標(biāo)準(zhǔn)為： （一）在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為500元、退休人員為400元；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為650元、退休人員為550元；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為850元、退休人員為750元。 職工在一個(gè)年度內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，其起付標(biāo)準(zhǔn)在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低30％，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于200元。 第三十三條職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過(guò)程。 一次住院診治過(guò)程跨年度的，按診治終結(jié)時(shí)間確定年度。 在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如下。在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為10％，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為12％。 職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析時(shí)，采用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目，以及使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個(gè)人先自付20％，其余80％再由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例支付。 第三十六條職工因患甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）和肺結(jié)核而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除采用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類目錄”藥品需個(gè)人自付20％外，其余全部由統(tǒng)籌基金支付。超過(guò)最高限額的部分，國(guó)家公務(wù)員以及依照和參照國(guó)家公務(wù)員制度管理的工作人員和退休人員按《XX市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》執(zhí)行，其他職工按《XX市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第三十九條為便于醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算和醫(yī)療管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按醫(yī)保中心的要求建立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)。 第四十一條職工患病需要住院治療時(shí)，只能到綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第四十三條職工患病需緊急搶救的，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，病情緩解后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)就醫(yī)職工的實(shí)際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，不得無(wú)故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)職工。 第四十七條職工住院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保中心的要求進(jìn)行登記，并及時(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上傳醫(yī)保中心備案。 職工出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 職工出院或急診搶救終結(jié)帶藥量，急性病不得超過(guò)7天，慢性病不得超過(guò)15天，中草藥不得超過(guò)7劑量。 第四十九條職工患惡性腫瘤需在門診放（化）療、患尿毒癥需在門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，應(yīng)持有關(guān)病情診斷材料，到醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，到醫(yī)保中心指定的定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。 第五十一條緊急搶救需轉(zhuǎn)院時(shí)，可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。上述職工一次住院或惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物一年所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以本市市區(qū)同種疾病平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行按病種總量控制的辦法。按年度計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)超過(guò)最高限額后，屬于享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的人員，按《XX市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》執(zhí)行；其他職工按《XX市市區(qū)大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于月底前將使用個(gè)人賬戶而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)上報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心于次月20日前將核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)的90％撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，其余10％留做醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的記賬結(jié)算。 第五十六條醫(yī)保中心每月要確定一個(gè)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的總量，爾后根據(jù)當(dāng)月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院參保職工的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)項(xiàng)目審核，在扣除職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和不合理醫(yī)療費(fèi)的基礎(chǔ)上，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別區(qū)分，分別計(jì)算出均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。如果用于支付醫(yī)療費(fèi)的統(tǒng)籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應(yīng)降低均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為的，根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。 第五十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保中心的要求，于月底前將當(dāng)月出院病人的有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心應(yīng)于次月20日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療
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