【正文】 負30%；2．體外震波碎石治療費用，個人先自負30%；3．高壓氧治療費用，個人先自負20%；4．心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料費用，個人先自負20%；5．省物價部門規(guī)定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫(yī)用材料費用，個人先自負20%。十六、如何籌集和管理使用大額醫(yī)療救助金？為減輕職工患大病后就醫(yī)的個人負擔，我區(qū)建立了大額醫(yī)療救助金制度。在基本醫(yī)療保險統籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分（符合基本醫(yī)療保險三個目錄），由大額醫(yī)療救助金支付90%，個人負擔10%。十七、企業(yè)如何建立補充醫(yī)療保險？為保障職工在基本醫(yī)療保險的基礎上適當提高醫(yī)療保障水平，有條件的企業(yè)（含財政不撥款的事業(yè)單位）可建立補充醫(yī)療保險。已建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)可將部分補充醫(yī)療保險費，按職工工齡或其它條件劃入不同數額，委托社會保險經辦機構記入職工基本醫(yī)療保險個人帳戶，其余部分作為醫(yī)療共濟金，共濟金不實行社會統籌，由企業(yè)專人專帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會公布一次，接受群眾監(jiān)督第二篇：新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策問答新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策問答 20111120 醫(yī)療保險基金是如何籌集與管理的？本醫(yī)療保險費由參保單位和參保人員雙方共同繳納。加基本醫(yī)療保險的用人單位及職工必需參加大病醫(yī)療救助。金的征收由財政和地稅部門負責，基金征收后存入社會保險基金財政專戶，專款專用，實行收支理?；踞t(yī)療保險統籌基金一年最高支付限額為五萬元。個人賬戶中的本金和保個人所有，可以結轉試用和依法繼承，不得提取現金和挪作他用。參保后如何到定點零售藥店購藥？ 參保人員持本人的有效醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險定點零售藥店購藥。購藥費用刷卡結算，藥品目錄范圍以外或乙類藥需先行自負10%的藥品費，應由個人現金支付。在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門、急診醫(yī)療費用，屬三個目錄（藥品、診療項目、服務設施）范圍的，由個人賬戶資金刷卡支付，個人賬戶資金不足，三個目錄范圍以外或乙類項目需先行自負10%的費用，由參保人員現金支付，門急診搶救以及門急診留院觀察轉入住院的病人，其門診醫(yī)療費用與住院費用合并計算，按住院規(guī)定結算。《醫(yī)療保險證》留在住院處，《醫(yī)療保險病歷》留在病房，出院時由定點醫(yī)療機構分別填寫有關記錄后交還給參保人員。（3）辦理住院手續(xù)后醫(yī)?？樽≡和？顟B(tài)，在門診不能使用。（5）定點醫(yī)療機構向參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍外的服務、或乙類項目需先行自付時必須先向病家說明，并由病人或代理人簽字確認（搶救病例，先搶救后補辦手續(xù)）。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用由統籌基金按比例分段支付，基本醫(yī)療保險年累計最高支付限額為五萬元。統籌基金支付住院醫(yī)療費用標準為：統籌基級 別 金支付標準 一級定點醫(yī)療機構 二級定點醫(yī)療機構 外埠定點醫(yī)療機構統籌基住院醫(yī)療費用 金支付標準 在“三個 目錄”內（甲類）在“三個目起付標準 在職 200元 400元 800元 在職 統籌基金起付標準以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元90% 93%退休 140元 280元 560元 退休個人擔負 統籌基金 18% 10% 7%% 93% %個人擔負 % 7% % 錄” 內（乙類）個人先行自付10%后，再按甲類支付標準計算支付參保后如何辦理轉診轉院及轉外計算？（1）辦理程序：經會診后確需轉診轉院者，由科主任提出申請；本市二級醫(yī)院填寫《新沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市外轉診轉院審批表》，經定點醫(yī)院及參保單位簽字蓋章后；報市醫(yī)療保險經辦機構審批、蓋章、登記，轉往市醫(yī)療保險經辦機構確定的規(guī)定醫(yī)院。（3）結算提供材料：住院發(fā)票原件及復印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復印件（醫(yī)院蓋章），病案包括：住院病案首頁、出院記錄（加復一份）、入院記錄、手術記錄、各項檢查報告單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。市外傳真的住院費用，無論該次住院為年內第幾次住院，起統籌基金起付標準均為800元（退休560元）；起付標準以上至30000元部分及進入大病醫(yī)療救助基金支付的部分，個人自付比例增加10%。異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，符合規(guī)定的門、急診費用在個人賬戶中支付；符合規(guī)定的住院費用，需支付與我市同級醫(yī)療相同的起付標準；起付標準以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費用個人自付比例增加15%；超過統籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%。我市醫(yī)療保險門診特定項目、門診特定病種有哪些規(guī)定？（1）門診特定病種的體檢鑒定規(guī)定。參?；颊呖稍佼斈?1月份前申報次年門診特定病種，12月初由專家組集中予以鑒定。（2）門診特定病種的體檢鑒定期限規(guī)定。癌癥患者放療、化療、介入治療；腦梗塞伴有偏袒的恢復期治療。嚴重胃及十二指腸潰瘍；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎間盤突出；肺結核（合并有大咯血者才除外）；高血壓合并脂肪肝（中度以上）；每年體檢鑒定一次。門診特定病種醫(yī)療費用結算實行刷卡支付、定點醫(yī)院每月結算的方法。門診特定病種半年補助限額標準：門診特定病種 癌癥放療、化療、介入治療 尿毒癥患者透析 器官移植 抗排異治療 高血壓病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 嚴重胃及 十二指腸潰瘍 肺結核（合并 大咯血除外）精神病 半年限額 1500元門診特定病種股骨頭壞死的保守治療半年限額 1000元4500元 3000元類風濕伴有關節(jié)功能障礙療 慢性骨髓炎1000元 700元800元 800元 1000元 800元元 800元慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）腦梗塞伴有偏癱恢復期治療 系統性紅斑狼瘡 慢性活動性肝炎1200元 800元 80元0 1500元 1000元600元 慢性前列腺炎 700元500元 腰間盤突出 800元（4）門診特定病種的就醫(yī)管理。城區(qū)門診特定病種定點醫(yī)療機構為：新沂市人民醫(yī)院、新沂市中醫(yī)院、新沂市鐵路醫(yī)院、和新沂市廣慈醫(yī)院；鎮(zhèn)級單位門診特定病種患者可在所在鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構就診，也可到城區(qū)定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥。三是門診特定病種用藥應符合基本醫(yī)療保險目錄規(guī)定，應與病種相符，嚴禁分解處方、以藥換藥等弄虛作假行為，做到因病施治、合理用藥、合理收費、避免浪費。參保人員在什么情況下發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付？（1）自殺、自傷、自殘；（2）酗酒、打架斗毆、吸毒；（3）因違法犯罪造成自身傷害；（4）司法鑒定、勞動鑒定；（5）交通肇事事故；（6）醫(yī)療事故及后遺癥所增加的部分；（7）勞動行政部門規(guī)定的其他不予支付的部分。基本醫(yī)療保險費由6+2調整為7+2。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險費。無繳費能力的困難破產企業(yè)退休人員大病醫(yī)療救助費可由醫(yī)療保險經辦機構在個人賬戶中代為扣繳。統籌基金一年最高支付限額有3萬元調整為5萬元。大病醫(yī)療救助基金一年內最高支付限額有7萬元調整為10萬元。在定點醫(yī)療機構住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以上、最高支付限額以下，統籌基金支付比例調整為：1萬元以下（含一萬元），按88%比例報銷1萬元至3萬元（含3萬元），按90%比例報銷；3萬元以上，按92%比例報銷。三、提高異地就醫(yī)報銷比例異地安置柄長期居住的退休人員在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按本地住院標準報銷。四、調整統籌基金支付范圍（一）同一診療項目中的高值醫(yī)用耗材按衛(wèi)生部《衛(wèi)生耗材目錄》執(zhí)行，具體標準由醫(yī)保經辦機構另行制定。（四）因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經醫(yī)療保險經辦機構調查認定，且無第三者責任，屬基本醫(yī)療保險支付范圍的可予支付。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發(fā)生的醫(yī)療費用按本地住院標準報銷。門診特定病種所發(fā)生的醫(yī)療費用，必須有個人賬戶支付，個人賬戶用完后，由統籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標準執(zhí)行。均值的確定，按定點醫(yī)療機構前三年醫(yī)療保險統籌基金實際結算費用的平均值，作為當年的結算均值，超支不補。以前文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。二0一0年十一月五日主題詞：社會保障 醫(yī)療保險 通知抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協辦公室、市法院、檢察院、人武部。第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)?；颊叱鲈汉?，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫(yī)療保險經辦機構報銷。堅持逐級轉診制度。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉院轉外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。在渭南市轄區(qū)內定點醫(yī)療機構住院起付線按以下標準執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谝粋€內發(fā)生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標準。統籌基金支付比例起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫(yī)療機構級別分別確定。退休人員在以上醫(yī)院住院的統籌基金支付比例均提高2%。基本醫(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。第五條 住院費用結算參?；颊吲c定點醫(yī)療機構結算住院費用實行據實結算。統籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構按月匯總后與醫(yī)療保險經辦機構結算。第六條 門診醫(yī)療費用結算。定點醫(yī)療機構按月與醫(yī)療保險經辦機構結算刷卡費用。醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按照“總量控制、動態(tài)調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫(yī)療保險費用。醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按簽訂醫(yī)療費用結算協議，按協議結算醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構費用按月結算。第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。第二條基本原則（一）基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應；（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實行屬地管理；（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合；（五）基本醫(yī)療保險權利與義務對等，不繳費則不享受基本醫(yī)療保險；（六）基本醫(yī)療保險費不得減免；（七）基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。（二）凡在本統籌區(qū)范圍內的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據本辦法參加基本醫(yī)療保險。（四）在統籌區(qū)內各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當在有關情形發(fā)生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續(xù)。第五條基本醫(yī)療保險費繳費基數（一）基本醫(yī)療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。個人繳費基數超過上本統籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計算。第六條基本醫(yī)療保險費繳費率（一）用人單位按繳費基數的8%繳納基本醫(yī)療保險費。（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險。職工個人應繳的基本醫(yī)療保險費，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。第八條列支渠道用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照財務制度規(guī)定的渠道列支。統籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。第十一條個人帳戶的構成個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶：35歲以下的職工，按上本統籌區(qū)人均繳費基數的13%；35歲至44歲的，按上本統籌區(qū)人均繳費基數的15%； 45歲以上的，按上本統籌區(qū)人均繳費基數的17%； 退休人員按上本統籌區(qū)人均繳費基數的4%。第十三條個人帳戶的用途和權屬（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結轉使用，可隨職工工作調動轉移，可依法繼承。個人帳戶年末資金，按照有關規(guī)定計息，并計入個人帳戶。第十五條統籌基金的建立、使用和管理（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統籌基金，由重慶市醫(yī)療保險管理中心統一管理。（三）納入統籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。第十七條大額醫(yī)療費互助基金的建立和管理（一）大額醫(yī)療費互助基金的繳費對