【正文】 立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無(wú)麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求，有肉眼可見污物時(shí)要洗手，沒(méi)有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。：使用六步法?！拔鍖！保簩９?、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無(wú)誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。（詳見登記本）：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)通知醫(yī)生工作站。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處理，對(duì)在醫(yī)院績(jī)效考核中體現(xiàn)上報(bào)將給予加分獎(jiǎng)勵(lì)。，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（1） 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（2） 三級(jí)醫(yī)師查房制度（3） 分級(jí)護(hù)理制度（4） 疑難病例討論制度（5） 會(huì)診制度（6） 危重患者搶救制度（7） 術(shù)前討論制度（8） 死亡病例討論制度（9） 查對(duì)制度（10）病歷書寫規(guī)范與管理制度 （11）手術(shù)分級(jí)制度（12）交接班制度（13）臨床用血審核制度（14）技術(shù)準(zhǔn)入制度（15）手術(shù)安全核查制度（16）轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（17）處方制度（18）處方權(quán)審批制度（19）診斷證明書管理規(guī)定（20）外出進(jìn)修管理制度（21）臨床藥事管理制度（22）醫(yī)療安全管理制度（23）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度（24）責(zé)任追究制度（25）醫(yī)療缺陷管理制度（前15項(xiàng)為核心制度）（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。（2）院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？答：普通會(huì)診：24小時(shí)；急會(huì)診10分鐘。②手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。②主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。③住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無(wú)特殊情況發(fā)生、經(jīng)過(guò)哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。（7）臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，遵循科學(xué)、合理原則，嚴(yán)禁浪費(fèi)和濫用血液。失血患者(貧血患者除外)失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液總量20％、紅細(xì)胞壓積(HCT)大于35％以上者，原則上不輸血。（9）臨床用血發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血；保留剩余的血液、血袋及輸血器，送輸血科查明原因，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)報(bào)市中心血站。輸血后，用血科室必須將用過(guò)的血袋送回輸血科至少保留一天，以備查對(duì)，輸血科應(yīng)按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血袋。（12）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：①包括72小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。（13）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：①包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。 （1）不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁(yè)）【知情同意書、討論、時(shí)間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯(cuò)誤重扣），修（補(bǔ)）正規(guī)范。（3）按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診24h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（5）等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（10）病重、病危通知。（12）輸血、手術(shù)備血前。說(shuō)明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。對(duì)病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。 一級(jí)護(hù)理要天天記錄，病情變化要隨時(shí)記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房并有記錄。會(huì)診前后要有病程記錄。檢查結(jié)果異常有病程記錄、分析原因及處理意見1各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄1危重患者，入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上或科主任查房記錄。內(nèi)容包括：癥狀體征的變化，對(duì)目前病情的診斷分析，進(jìn)一步檢查及補(bǔ)充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的記錄及家屬簽字。①記錄時(shí)間；②搶救時(shí)間；③病情變化；④搶救措施；⑤搶救人員與職稱；也要記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。①操作名稱；②操作時(shí)間；③操作步驟；④操作結(jié)果；⑤患者的一般情況；⑥有無(wú)不良反應(yīng)；⑦術(shù)后注意事項(xiàng)；⑧操作醫(yī)師簽名。（2）站位準(zhǔn)確：科主任或二級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。（2）匯報(bào)相關(guān)檢查結(jié)果，并進(jìn)行初步分析、判斷。（4）基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。整個(gè)過(guò)程應(yīng)完整、流暢具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。（3）通過(guò)查房反映的承上啟下的作用和能力。4（副）副主任醫(yī)師：（1）對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納，評(píng)價(jià)（歸納、評(píng)價(jià)的水平和能力）。（3）結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。（5）檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基本護(hù)理質(zhì)量及?？谱o(hù)理質(zhì)量）。病房交接班：（1）醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。（3）醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。（2）檢查申請(qǐng)單描述清楚，檢查目的明確，由具體檢查時(shí)間（包括預(yù)約及病房安排）. (3)治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。（二）模擬案例：（模擬急診病人從接診至手術(shù)的過(guò)程）給定情況，考核：（1）即時(shí)迎接；（2）即時(shí)查生命體征、判斷病情；（3）通知醫(yī)師（醫(yī)生到達(dá)時(shí)間）；（4）開通綠色通道；（5）病人處置（吸氧、監(jiān)護(hù)、輸液等）；（6）病史采集規(guī)范、體格檢查準(zhǔn)確；（7）急診病歷書寫；（8）檢查前病情交待、知情談話；（9）中途護(hù)送；（10）叫上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診；（11）有創(chuàng)治療知情談話；（12）有創(chuàng)治療操作規(guī)范；（13）重新評(píng)估病情；（14）再次與家屬溝通；（15）修正診斷；（16）麻醉科會(huì)診；（17）開通綠色通道；（18）術(shù)前談話；（19）術(shù)前準(zhǔn)備；（20）護(hù)送至手術(shù)室；（21）手術(shù)室交接班。(二) “三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。(二) 醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：1. 涉及重大倫理問(wèn)題；2. 高風(fēng)險(xiǎn)； 3. 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；4. 需要使用稀缺資源；5. 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前需由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部提出申請(qǐng)，在衛(wèi)生行政部門審核通過(guò)后方可實(shí)施。甲類傳染病有2種，分別為鼠疫、霍亂。乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)填寫傳染病報(bào)告卡，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。答：預(yù)約診療方式:電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、診間預(yù)約。不得將檢驗(yàn)等報(bào)告放在窗口，讓人隨意翻閱；在對(duì)患者進(jìn)行暴露檢查、治療時(shí)要提供遮擋。有私秘性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。首診科室接診醫(yī)師認(rèn)為有必要進(jìn)行會(huì)診或病人或者家屬要求，可向門診部辦公室提出申請(qǐng)，填寫會(huì)診申請(qǐng)單，請(qǐng)會(huì)診專家（不得少于3人）進(jìn)行會(huì)診。如有保護(hù)性醫(yī)療方面的考慮，會(huì)診意見或結(jié)論只向病人家屬反饋。答：在醫(yī)務(wù)人員因特殊情況無(wú)法出診時(shí)，應(yīng)提前辦理停診手續(xù)， 填寫《門診專家停診審批單》，及時(shí)報(bào)門診部及預(yù)約辦公室，要有本專業(yè)同資質(zhì)醫(yī)師替代。答：①病人就診高峰期，科室工作應(yīng)實(shí)行彈性排班，及時(shí)增加醫(yī)生或者工作人員， 窗口單位增開備用窗口， 分診人員維持就診秩序，協(xié)助分流病人。必要時(shí)早上班或延遲下班。②了解醫(yī)院的布局、服務(wù)范圍、醫(yī)院制度等，首問(wèn)負(fù)責(zé)部門或工作人員能當(dāng)場(chǎng)處理的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)解決，不能當(dāng)場(chǎng)處理或不屬于職責(zé)范圍內(nèi)的，應(yīng)向?qū)Ψ秸f(shuō)明原因，給予解釋；將來(lái)人指引到相關(guān)部門辦理或通過(guò)電話與相關(guān)部門聯(lián)系，及時(shí)解決?！熬G色通道”，有效銜接的工作流程。，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救。，急診患者由接診護(hù)士臨時(shí)命名，命名方式為x年x月x日x時(shí)間（具體到分鐘）+無(wú)名氏+字母（按英文字母順序書寫）。待患者姓名及身份明確后，由醫(yī)師或護(hù)士按患者信息更正修改。 小時(shí)。（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時(shí)間小于60 分鐘。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。，收治去向有爭(zhēng)議時(shí)，由急診科主任決定，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、門診部裁決。，涉及多學(xué)科，收治去向有爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)院總值班進(jìn)行協(xié)調(diào)，任何科室不得拒收。有爭(zhēng)議時(shí)，由急診科主任或門診部、醫(yī)務(wù)科行使決定權(quán)?！?個(gè)床位優(yōu)先收治急診患者?！?20”轉(zhuǎn)送至急診科的患者，由分診護(hù)士護(hù)送至急診搶救室，先診治搶救，后掛號(hào)交費(fèi)。，并上報(bào)相關(guān)行政部門或行政總值班室審批登記備案?！熬G色通道”的搶救工作，不得推諉病人，或?qū)Α熬G色通道”的呼叫不應(yīng)答。，病員較多時(shí)，應(yīng)立即通知門診部、醫(yī)務(wù)科或行政總值班，并同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，以便組織全院力量進(jìn)行搶救。，需要開通“綠色通道”時(shí)上班時(shí)間由主管醫(yī)師、急診科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字，開通“綠色通道”并簽署《都江堰市第二人民醫(yī)院“綠色通道”申請(qǐng)單》，并立即報(bào)門診部審批登記備案，開具《都江堰市第二人民醫(yī)院“綠色通道”審批單》；非上班時(shí)間由急診科主管醫(yī)師簽署《申請(qǐng)單》，報(bào)行政總值班室同意登記備案，開具《都江堰市第二人民醫(yī)院“綠色通道”審批單》。“綠色通道”的患者需轉(zhuǎn)入住院時(shí)，上班時(shí)間由醫(yī)務(wù)科審批，非上班時(shí)間由行政總值班核實(shí)審批?！叭裏o(wú)”患者納入急診綠色通道管理。需要立即手術(shù)或有創(chuàng)操作、檢查等需要家屬簽字的，由院方相關(guān)負(fù)責(zé)人代簽。包括分級(jí)護(hù)理、查對(duì)制度、交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、護(hù)理文件書寫管理制度、搶救工作制度、護(hù)理查房制度、護(hù)理會(huì)診制度、護(hù)理病例討論制度、儀器設(shè)備、搶救物品管理制度、護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告、消毒隔離制度。“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)是哪一年開始的答：2010年。目標(biāo)是：患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。（2）切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，改善護(hù)理服務(wù)。（4）充實(shí)臨床護(hù)士隊(duì)伍，加強(qiáng)人力資源管理。（6）高度重視臨床護(hù)理工作，保障措施到位。答：以病人為中心，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，強(qiáng)化?？谱o(hù)理，全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平。答：100%。護(hù)理級(jí)別包括特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理。答：(l）提供危重病人陪送檢查、醫(yī)療咨詢、設(shè)施維護(hù)等服務(wù)。開展心理護(hù)理。 (4）根據(jù)病人服務(wù)需求及護(hù)理工作量情況，實(shí)行彈性工作制。？答：轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)醫(yī)囑，評(píng)估病情；讓工人單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)前必須確保工人了解目的地；交接病人首先要確認(rèn)病人身份；做好病情、治療、護(hù)理等交接；轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（本）填寫完整?！拔鍖！敝甘裁?？答：專柜、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。？答：確保發(fā)藥到口，如病人不在，則不能發(fā)藥。？答：兩人核對(duì)、項(xiàng)目齊全；每袋血都要床旁核對(duì)（帶病歷）；輸血過(guò)程中觀察不良反應(yīng)，輸血開始時(shí)、15分鐘、輸血結(jié)束有記錄；輸血后將血袋及時(shí)收回血庫(kù)保存。？答：交接班內(nèi)容有：（1）住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危病病人、搶救病人、大手術(shù)前后或者有特殊處置病人的病情變化及病人情緒變化等。（3）執(zhí)行醫(yī)囑、各種治療檢查結(jié)果及標(biāo)本采集，對(duì)未完成的工作需向接班護(hù)士交待清楚。（5）交接班者共同巡視檢查病房，要求達(dá)到清潔、整齊、安靜、安全、