【正文】 ② 操作時(shí)間； ③ 操作步驟； ④ 操作結(jié)果； ⑤ 有無(wú)不良反應(yīng)； ⑥ 術(shù)后注意事項(xiàng)； ⑦ 操作醫(yī)師簽名。 二、患者安全目標(biāo) （一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 ，使用住院號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。 （ 1）有創(chuàng)診療和操作前； （ 2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)； （ 3）在轉(zhuǎn) 接患者時(shí)。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫(xiě)《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。對(duì)語(yǔ)種不同或語(yǔ)言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。 ，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明的，醫(yī)生要在 “醫(yī)囑說(shuō)明欄 ”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。 B護(hù)士： ，做到雙人核對(duì)，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。按照： “核對(duì) 確認(rèn) 生成 打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單 執(zhí)行 ”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。 ，沒(méi)有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。 C口頭醫(yī)囑處理流程： ：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開(kāi)口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。 標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)（住院患者佩戴腕帶）以便核查。 ： （ 1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （ 4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 （四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 ，有肉眼可見(jiàn)污物時(shí)要洗手，沒(méi)有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。 ：使用六步法。 “五專 ”：專柜、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。 、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。 ，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。 、患者提供合理用藥的知識(shí)和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診病人聯(lián)系病人。 （ 1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名 、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間（精確到分鐘）、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄； （ 4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查； （ 5）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí) 內(nèi)完成報(bào)告流程。 （七）患者意外事件防范管理 、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)《住院病人跌倒 /墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行記評(píng)估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分 ≥4分為高危病人。 /墜床預(yù)防措施：床頭 “防跌 ”標(biāo)識(shí)；床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)等。 （ 2）醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病人，開(kāi)立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。 （ 4）填寫(xiě)護(hù)理缺陷事故報(bào)告表。 ： （ 1）落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估； （ 2） 24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng) 做好督促和指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告壓瘡小組； （ 3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合； （ 4）轉(zhuǎn)歸要記錄； （ 5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。 （九）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理 ： （ 1）途徑：填寫(xiě)《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)務(wù)科和相 關(guān)職能部門； （ 2）上報(bào)內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯(cuò)事件； （ 3）上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人； （ 4）報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。 ： （ 1）填寫(xiě) “護(hù)理缺陷、事故登記表 ”； （ 2） I、 II類護(hù)理缺陷，科室在 3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書(shū)面的形式于下月 2號(hào)前上報(bào)護(hù)理部； III類 護(hù)理缺陷，頭口即刻上報(bào)護(hù)理部，科室在 24小時(shí)內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書(shū)面的形式盡快上交護(hù)理部。 ，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。 ，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 《公眾留言》、《院長(zhǎng)信箱》等欄目，患者和家屬可以在網(wǎng)上咨詢、投訴。 （ 2）物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。 ：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)警、早撲救；及時(shí)疏散人員，保全生命，搶救財(cái)物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。 （ 2）報(bào)警（ Alarm）：利用就近電話或手動(dòng)報(bào)警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話 ⅹⅹ ）報(bào)警；報(bào)警時(shí)講清樓層 /部門、起火部位、火勢(shì)大小、燃燒物質(zhì)和報(bào)警人姓名。 （ 4）滅火或疏散（ Extinguish or evacuate）： ① 火勢(shì)不大，用滅火器滅火。 ③ 做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。 ⑤ 疏散時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。 （二）停電應(yīng)急處理 。 （應(yīng)急燈、手電筒）。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。如如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈維持用藥 的改用充電微泵等。 。 ，必要時(shí)服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。 ：（電話 ⅹⅹ ）（ 24小時(shí)）；單個(gè)設(shè)備帶氧氣（吸引）插口維修：（電話） 。 （四）停水 應(yīng)急處理 ，電話 ⅹⅹ 、 ⅹⅹ 和值班電話 ⅹⅹ 或 ⅹⅹ 。 。 ： （ 1）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時(shí)取消接臺(tái)手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。 （ 3）總務(wù)科與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用 水。 （電話 ⅹⅹ ）進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級(jí)進(jìn)行處理： （ 1）故障在 30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部門的應(yīng)答。 （詳見(jiàn)應(yīng)急處理） （ 1）停機(jī) 30分鐘以上，門診診間、急診診間、門診 藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號(hào)、門診收費(fèi)、急診收費(fèi)、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。 （ 3）停機(jī) 24小時(shí)以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。 （六）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖 → ↓ 四、各部門重點(diǎn)內(nèi)容 （一）質(zhì)量管理辦公室重要事項(xiàng) ，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。 D—DO實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。 A—ACT 處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步 PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。 ：頭腦風(fēng)暴法、魚(yú)骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì) 圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。 （ 2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。 （二）醫(yī)務(wù)科重要事項(xiàng) （ 1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。 （ 2）醫(yī)生開(kāi)具處方需注意診斷與用藥相符。 （ 1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。 （ 3）輸血同意書(shū)規(guī)范并放入病歷。這些輸血后效果評(píng)價(jià)應(yīng)記錄在病程錄中 。 （ 6）手術(shù)輸血時(shí)手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。 ② 轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。 （ 2）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序 ① 病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶 救。 ② 主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。 ② 隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。 ④ 隨訪的間隔時(shí)間：一般要求出院的半個(gè)月內(nèi)開(kāi)展第一次隨訪，其余隨訪時(shí)間依病情和主管醫(yī)師而定。 A病人的權(quán)利 ① 有權(quán)接受治療，不因國(guó)籍、性別、年齡、宗教或社會(huì)地位而受到歧視。 ③ 有權(quán)參與診療照顧過(guò)程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。在診療過(guò)程中透露病人資料，醫(yī)生都會(huì)予以 保密，未經(jīng)病人同意，不會(huì)向無(wú)關(guān)人員透露。 ⑥ 有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。 ⑧ 在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。 ⑩ 若對(duì)醫(yī)院有任何抱怨或建議時(shí)，有權(quán)向醫(yī)院提出意見(jiàn)并得到回應(yīng)。 ② 請(qǐng)病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請(qǐng)充分了解其內(nèi)容以 及各種治療方法可能造成的結(jié)果。 ④ 請(qǐng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護(hù)人員及其他病人的權(quán)利。 ⑤ 請(qǐng)病人和家屬在各項(xiàng)檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，醫(yī)院鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療各項(xiàng)活動(dòng)和各種形式的醫(yī)療知識(shí)講座等。 （ 3）診療知情同意制度 ① 履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。 ② 如遇緊急手術(shù)或搶救前無(wú)法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。 ③ 手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說(shuō)明其他可選擇的診療方式。 ④ 手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問(wèn)題或需改變手術(shù)方案，必須時(shí)與患者家屬解釋和說(shuō)明，征求其意見(jiàn)并簽字。 （ 1）不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁(yè)）【知情同意書(shū)、討論、時(shí)間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯(cuò)誤重扣），修（補(bǔ)）正規(guī)范。 （ 3）按時(shí)完成：入院記錄 24h，首次病程錄 8h，主治查房 48h，搶救 記錄即時(shí)或 6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診 48h，急會(huì)診 10 分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后 24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后 48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄 24 小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。 （ 5）等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見(jiàn)應(yīng)予確認(rèn)，并記 錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。 （ 7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。 （ 3）手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn) 行？目的是什么？ 答： ① 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 （ 4）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率） 答： ① 主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在 3天內(nèi) 親筆簽名認(rèn)可。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。 （ 5）危重病人交接班內(nèi)容？ 答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書(shū)面交接記錄。 （ 6）臨床用血﹥ 2020mL注意事項(xiàng)？ 答：臨床一次備血量超過(guò) 2020ml或 24h用血超過(guò) 2020