【正文】 質(zhì)量改進?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組各項工作要做到有記錄，并定期向醫(yī)院反饋本科室質(zhì)量控制工作。臨床路徑以循證醫(yī)學證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為主要目的。四、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些？（試列五種）答：PDCA循環(huán)、標桿管理、因果分析圖、排列圖、甘特圖、檢查表、流程圖、趨勢圖、柱狀圖、散點圖、直方圖五、醫(yī)療事故處理條例中醫(yī)療事故是如何劃分等級的？答：根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：　一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；　二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；　三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；　四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。凡住院死亡病例討論，一般應在死后一天內(nèi)召開，最遲在死亡后1周內(nèi)進行；特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫(yī)務科和院領(lǐng)導。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。住院病人做到有樣必采。4．嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用。十二、發(fā)生銳器傷后如何積極采取補救措施？答：銳器傷后傷口緊急處理：（1） 捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流；（2） 立即用流動水沖洗，向傷口部位方向持續(xù)推擠，擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血液循環(huán)；（3） 碘伏或酒精或碘酒消毒傷口。 病人AntiHCV（+）(1)醫(yī)務人員AntiHCV（+）:繼續(xù)追蹤肝功能；(2)醫(yī)務人員AntiHCV（）:注射干擾素3天，暴露后3個月、6個月、7個月、1年定期追蹤肝功能、AntiHCV。十三、潔凈手術(shù)室的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作包括哪些內(nèi)容？答：潔凈手術(shù)室投入運行前，應當經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔；潔凈手術(shù)室日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。十四、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循的原則：答：凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；采用化學消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。注水瓶內(nèi)的用水應為無菌水，每天更換；每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒；工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。十五、如懷疑急性溶血引起的輸血不良反應應按哪些措施和程序處理？答：，應立即停止輸血，監(jiān)護患者。 ，及時報告給上級醫(yī)生，積極治療搶救，同時上報輸血科、醫(yī)務科。、3ml長綠頭管和血袋送輸血科、2ml短紫頭管和反應后第一次尿液送檢驗科臨檢室、另一3ml長綠頭管送檢驗科生化室。 、輸血后血標本和血袋中血樣的ABO血型和Rh（D）血型、抗體篩檢、直接抗球蛋白試驗、交叉配血試驗（包括鹽水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法試驗）。若非免疫造成溶血，要調(diào)查輸血的技術(shù)。、血漿游離血紅蛋白含量及血漿結(jié)合珠蛋白測定。填空部分：《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》共設置6 章 67 節(jié) 634條標準與監(jiān)測指標。我院的投訴電話是：3086045；門診電話預約號碼是：111181195169消防監(jiān)控中心電話是：3086938 電梯值班室：3086922醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。評審不合格的醫(yī)院有 36個月 的整改期，結(jié)果只能為： 乙等 或不合格；整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為 不合格 ；再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當 調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別 ?；颊咚劳?，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后４８小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。1目前我院開展臨床路徑的科室有:呼吸科、心胸外科、心血管內(nèi)科、血管外科、骨科、內(nèi)分泌科、兒科、婦產(chǎn)科八個科室。1我院將突發(fā)性公共事件設定為兩個級別的預警及相應級別的應急響應。1傳染病防治工作實行預防為主的方針，防治結(jié)合，分類管理，堅持依法管理，分級負責，做到快速準確，安全高效。1醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 。1DRGs譯為 （Diagnosis related Groups）疾病診斷相關(guān)分組 ，即根據(jù)年齡．疾病診斷．合并癥．并發(fā)癥．治療方式．病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的評價方法。醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核2血管相關(guān)性感染的導管管尖培養(yǎng)其接種方法應取導管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數(shù)2非導尿或穿刺尿液標本細菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染可能，建議重新留取標本送檢。2手術(shù)切口淺部和深部均有感染時，僅需報告深部感染。2移植的皮膚發(fā)生排斥反應并伴有感染臨床證據(jù)(炎癥或膿液)，視為醫(yī)院感染。2微生物實驗室檢測到多重耐藥菌株，應及時電話通知醫(yī)院感染管理科或所在科室。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24 小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測；3對消毒、滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物；3環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監(jiān)測，無菌包包內(nèi)、外進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測；移植物必須等生物監(jiān)測結(jié)果為陰性時方可使用；3紫外線消毒應進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。其合格標準為：細菌總數(shù)≤20cfu/件,不能檢出致病菌。必須每月對透析器的透析液進行監(jiān)測，標準值為：透析器透析液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物。3圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時間選用抗感染藥物?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時；3嚴格控制使用氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限：住院和主治醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用”類抗菌藥物處方；需要應用“限制使用”類抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師同意；需要應用“特殊使用”類抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或診斷依據(jù)，必須由感染專家會診同意，由副主任及以上職稱的醫(yī)師開具處方后方可使用。4感染專家會診辦法：需要應用“特殊使用”類抗生素時由專家及時進行會診。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。4臨床科室應積極控制耐藥菌的流行，發(fā)現(xiàn)感染或攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌“MRSA”、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌“VRSA”及耐萬古霉素腸球菌“VRE”的患者，應及時采取隔離措施，防止院內(nèi)傳播。4重點部門如 ICU、血液病病房、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒供應室、口腔科以及內(nèi)鏡室，必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。4醫(yī)務人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查，治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。無菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過期應重新滅菌。50、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2小時不得使用，各種溶媒要注明開啟時間，超過24小時不可使用。5傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。5禁止將使用后的一次性針頭復套。5醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告的主要責任部門。5在醫(yī)院感染暴發(fā)中，相關(guān)臨床科室醫(yī)院感染控制小組（科主任、護士長）是科室報告責任人。5感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；感染性疾病病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。6感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應及時清洗、消毒處理。6連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥保存；6儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。6對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前，應當確定設備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。6對擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術(shù)前應使用抗菌皂洗澡。