【正文】 （ 1）重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，有必要時(shí)需重新采樣； （ 2） 對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后 5 分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。聯(lián)系時(shí)須告 訴對(duì)方檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員姓名，并詢問(wèn)接受報(bào)告人員的姓名； （ 3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間（精確到分 5 鐘）、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等； （ 4） 必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員； （ 2）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無(wú)誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生； （ 3）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。 （ 七 ）患者意外事件防范管理 、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)《住院病人跌倒 /墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行記評(píng)估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分 ≥ 4 分為高危病人。 /墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識(shí)；床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)等。 （ 2）醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病人， 開(kāi)立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。 （ 4）填寫護(hù)理缺陷事故報(bào)告表。 ： （ 1）落實(shí)預(yù)防措施，措施 每班評(píng)估； （ 2） 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)做好督促和指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告壓瘡小組； （ 3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合； （ 4） 轉(zhuǎn)歸要記錄； （ 5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。 （ 九 ）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理 ： （ 1） 途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào) 醫(yī)務(wù)科和相關(guān)職能部門； （ 2）上報(bào)內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯(cuò)事件； （ 3）上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人； 6 （ 4）報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。 ： （ 1）填寫“ 護(hù)理缺陷、事故登記表 ” ； （ 2） I、 II 類護(hù)理缺陷，科室在 3 天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月 2號(hào)前上報(bào)護(hù)理部； III 類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報(bào)護(hù)理部，科室在 24 小時(shí)內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。 （ 2）主動(dòng)邀請(qǐng) 患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。 (4)公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。 三、重要應(yīng)急處理 消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理 ： （ 1）醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。 （ 3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、疏散路線及 逃生出口位置。 （ RACE 國(guó)際通用的滅火程序）： （ 1）救援：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。 （ 3） 限制：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢(shì)蔓延。 ② 火勢(shì)過(guò)猛，盡快撤離。 ④ 對(duì)于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。 ⑥ 嚴(yán)禁使用電梯。 （ 2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。 （二）醫(yī) 療管理 重要事項(xiàng) （ 1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)經(jīng)考試獲得。 （ 3） 在處方指定地方簽“留樣簽名”。 （ 2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)、傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛(ài)滋病、肝功能）等檢查，輸血前評(píng)估記錄在病程錄中。 （ 4）輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測(cè)傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛(ài)滋病、肝功能 ）。 （ 5） ﹥ 2020ml 輸血，要請(qǐng)輸血科會(huì)診并有書面會(huì)診記錄。 （ 1）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序 ① 病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶救。 ② 主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。 ② 隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。 ④ 隨訪的間隔時(shí)間：一般要求出院的半個(gè)月內(nèi)開(kāi)展第一次隨訪，其余隨訪時(shí)間依病情和主管醫(yī)師而定。 A 病人的權(quán)利 ① 有權(quán)接受治療，不因國(guó)籍、性別、年齡、宗教或社會(huì)地位而受到歧視。 ③ 有權(quán)參與診療照顧過(guò)程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。在診 療過(guò)程中透露病人資料，醫(yī)生都會(huì)予以保密，未經(jīng)病人同意，不會(huì)向無(wú)關(guān)人員透露。 ⑥ 有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。 ⑧ 在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。 ⑩ 若對(duì)醫(yī)院有任何抱怨或建議時(shí)，有權(quán) 向醫(yī)院提出意見(jiàn)并得到回應(yīng)。 ② 請(qǐng)病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請(qǐng)充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。 ④ 請(qǐng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護(hù)人員及其他病人的權(quán)利。 ⑤ 請(qǐng)病人和家屬在各項(xiàng)檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，醫(yī)院鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療各項(xiàng)活動(dòng)和 各種形式的醫(yī)療知識(shí)講座等。 （ 3）診療知情同意制度 ① 履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有 我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。 ② 如遇緊急手術(shù)或搶救前無(wú)法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。 ③ 手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說(shuō)明其他可選擇的診療方式。 ④ 手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問(wèn)題或需改變手術(shù)方案，必須時(shí)與患者家屬解釋和說(shuō)明，征求其意見(jiàn)并簽字。 （ 1）不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁(yè)）【知情同意書、討論、時(shí)間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯(cuò)誤重扣），修（補(bǔ)）正規(guī)范。 （ 3）按時(shí)完成：入院記錄 24h，首次病程錄 8h，主治查房 48h， 副主任查房 72 小時(shí)，急危重 癥即時(shí)完成， 搶救記錄 即時(shí)或 6h 內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診 48h，急會(huì)診 10 分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后 24h 內(nèi)，主刀術(shù)前術(shù)后 48h 內(nèi)查房，出院（死亡）記錄 24 小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。 （ 4）簽字問(wèn)題：誰(shuí)查房誰(shuí)親自審核簽字（不能代簽）；討論誰(shuí)主持誰(shuí)審核簽字；手術(shù)、 9 麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫， 特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名； 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無(wú)效）。 （ 6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為 能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng) 有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少。 （ 1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？ 答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。 （ 2）院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？ 答：普通會(huì)診： 2 小時(shí)；急會(huì)診 10（ 5） 分鐘。 ② 手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療 安全。 ② 主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。 ③ 住院醫(yī)師： 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無(wú)特殊情況發(fā)生、經(jīng)過(guò)哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。 （ 7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？ 答： ① 包括 72（ 24） 小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話 制度、使用一次性耗材 200 元 以上進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。 （ 8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？ 答： ① 包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。另外，科室必須將 疑難、危重病例 、 死亡病例 每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。