【文章內(nèi)容簡介】 錄中的出入量要完全一致。 （ 1）危重病人轉(zhuǎn)運程序 ① 病情危重病人原則上應盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉(zhuǎn)運病人，以確保轉(zhuǎn)運安全。 ② 主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運目的和風險，家屬知情同意并簽字。 （ 2） 出院病人隨訪、預約管理制度 ① 主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責任人。 ② 隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者。 ③ 隨訪的內(nèi)容：需要復查的病人預約好復查日期，并做好登記工作。 ④ 隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。 （ 1）病人的權利與合作義務 病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之 一，醫(yī)患雙方了解病人的權利和合作義務，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。 A 病人的權利 ① 有權接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。 ② 有權在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。 ③ 有權參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。 ④ 有權詢問并得知關于病情診斷、檢查檢驗結果、治療方針及預后。在診 療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經(jīng)病人同意，不會向無關人員透露。 8 ⑤ 有權決定是否在病危時實施搶救。 ⑥ 有表達減輕疼痛的權利。 ⑦ 有權要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。 ⑧ 在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權復印自己病歷。 ⑨ 有權知道相關醫(yī)療服務的收費情況。 ⑩ 若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權 向醫(yī)院提出意見并得到回應。 B 病人的合作義務 ① 為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人的健康狀況，真實的病歷資料。 ② 請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結果。 ③ 對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應嚴格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。 ④ 請遵守醫(yī)院的相關規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵 守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權益。 ⑤ 請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和 各種形式的醫(yī)療知識講座等。 （ 2）維護病人和家屬權利規(guī)定 病人的權利包括：知情同意權、醫(yī)療決策參與權、隱私保護權、平等醫(yī)療權、人格權、申訴權（且其診療不能因為申訴而受到影響）、人生安全和財產(chǎn)保護權、宗教和文化受到尊重的權利等。 （ 3）診療知情同意制度 ① 履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有 我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。 ② 如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務科或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術的必要性。 ③ 手術前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權人委托說明其他可選擇的診療方式。如需 術中冰凍病理檢查，并依其結果調(diào)整手術方式的，應在手術前充分說明。 ④ 手術中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。 （ 4）需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，見《診療知情同意制度》，規(guī)定的診療操作項目需要簽署知情同意書。 （ 1）不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。 （ 2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、 初步診斷 、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。 （ 3）按時完成：入院記錄 24h，首次病程錄 8h，主治查房 48h， 副主任查房 72 小時，急危重 癥即時完成， 搶救記錄 即時或 6h 內(nèi)補記，普通會診 48h，急會診 10 分鐘，術后首次病程錄手術后即時完成，手術記錄術后 24h 內(nèi)，主刀術前術后 48h 內(nèi)查房，出院（死亡）記錄 24 小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。 日常病程記錄：危重患者即時記錄，病情相對穩(wěn)定的危重患者每天記錄 1 次，病情穩(wěn)定患者，至少 3 天記錄 1 次，病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5 天記錄 1 次。 （ 4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術、 9 麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術者、一助簽字；手術記錄要術者書寫， 特殊情況一助書寫的，術者簽名； 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。 （ 5）等級評審強調(diào)要求：手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術；對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫(yī)囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。 （ 6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為 能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系；出院前應 有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術安全核查記錄、手術風險評估表不能缺少。 （ 7）為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 （ 1）首診負責制的核心含義是什么？ 答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關事宜。我院要求急診、發(fā)熱等嚴格執(zhí)行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負責安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受 治療。 （ 2）院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？ 答：普通會診： 2 小時；急會診 10（ 5） 分鐘。 （ 3）手術安全核對如何進行？目的是什么？ 答： ① 手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。 ② 手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療 安全。 （ 4） 三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率） 答： ① 主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在 3 天內(nèi)親筆簽名認可。 ② 主治醫(yī)師應每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。 ③ 住院醫(yī)師： 24 小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導實習醫(yī)師。 （ 5）危重病人交接班內(nèi)容？ 答：危重病人的交班需在床邊交接，交接 班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。 （ 6）臨床用血﹥ 2020mL 注意事項？ 答：臨床一次備血量 超過 2020ml 或 24h 用血超過 2020ml 時要履行報批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后 ， 報醫(yī)務科審批。 （ 7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？ 答： ① 包括 72（ 24） 小時入院醫(yī)療談話制度、術前、術中、術后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話 制度、使用一次性耗材 200 元 以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。 10 ② 原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。 （ 8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？ 答： ① 包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。 ② 討論結果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名 單、專業(yè)技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將 疑難、危重病例 、 死亡病例 每次討論記載在醫(yī)