【正文】 1 第一 部分 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策 一、 等級(jí)醫(yī)院 評(píng)審的概念 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過周期評(píng) 審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、 專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷 提高可信度和滿意度。 二 、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義 （一） 醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。 （二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。 （三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人 員素質(zhì)。 第 二 部分 員工如何應(yīng)對(duì) 復(fù)評(píng) 一、 如何應(yīng)對(duì) 復(fù)評(píng)專家的 提問： 、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。 ，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是 100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題 。 ，如不清楚檢查者提出的問題可請(qǐng)檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。 ，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資 料的查閱位置和方法。 ：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 ，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。 ，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。 ：即認(rèn)為評(píng)審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。 ，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。 二、模擬案例的檢查應(yīng)對(duì)： 危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。 ，各相關(guān) 部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。 ，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。 、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面 的深入的了解。 ，例如：評(píng)審專家說“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說“呼吸機(jī)正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。 ，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽 2 署知情同意書。 ，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。 ，要大聲說 “我是 ⅹⅹ 科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。 ，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備 。 ，操作完成要報(bào)告“ ⅹⅹ 醫(yī)生（護(hù)士）， ⅹⅹ已完成 ”。 、 后勤 、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在 辦公室 能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。 三、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查： 的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。 。 、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。 ，當(dāng)檢查人員遇到疑惑 詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。 四、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求 。 。 。 。 （含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力 考核的準(zhǔn)備。 、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度 ≥ 95%。 、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上 班。 、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。 。 。 。 第 三 部分 全院?jiǎn)T工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容 一、醫(yī)院文化 ： 打造 渝西 婦幼保健中心 ， 在二甲復(fù)評(píng)的基礎(chǔ)上 爭(zhēng)創(chuàng)三級(jí)乙等 婦幼保健院。 ： 以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實(shí)行保健與臨床相結(jié)合，以精湛的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)婦女和兒童 。 ： 團(tuán)結(jié) 、 勤奮 、 創(chuàng)新 、 發(fā)展 。 ： 誠(chéng)信、厚德、博學(xué)、精進(jìn) 。 ： 四個(gè)根本（可靠的醫(yī) 療技術(shù)是我們的生命之本，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量是我們的信譽(yù)之本，誠(chéng)信的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 是 我們的興旺之本，良好的醫(yī)療環(huán)境是我們的立足之本） 。 ：迅速反應(yīng)，馬上行動(dòng)。行動(dòng)快、決策快、調(diào)整快。 ：精益求精，追求完美。 二、患者安全目標(biāo) （一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 ，使用住院號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。 ，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩種方式，門急診病人使用姓名、 3 就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。 （ 1）有創(chuàng)診療和操作前； （ 2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食 時(shí)； （ 3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。 ，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。 、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。對(duì)語種 不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。 （二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 A 醫(yī)生： 、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在 30 分鐘內(nèi)開出。 ，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。 ，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 B 護(hù)士： ，做到雙人核對(duì)，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。 ，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。 長(zhǎng)期的原則。按照：“核對(duì) 確認(rèn) 生成 打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單 執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。 使一些醫(yī)囑無法 執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離 開醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。 ，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 C 口頭醫(yī)囑處理流程： ：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)，可以使用 電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。 ：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù) 士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先 按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查 、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 （住院患 者佩戴腕帶）以便核查。 ，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 ： （ 1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓 4 名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查 、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （ 2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由 手術(shù)醫(yī)生完成并簽名）， 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （ 3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持， 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （ 4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方 可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全