【正文】 1 手冊(cè)說(shuō)明 因時(shí)間倉(cāng)促，本手冊(cè)僅羅列了等級(jí)醫(yī)院檢查的重點(diǎn)、要點(diǎn)內(nèi)容，具體的內(nèi)容還望各護(hù)理人員參照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度、《護(hù)理工作指南》及科內(nèi)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)備。此手冊(cè)僅供參考，預(yù)祝大家取得好成績(jī)。 注：內(nèi)部資料，不得外傳。 護(hù)理部 2020 年 6 月 2 3 目 錄 住院患者十大安全目標(biāo) ?????????????? 7 應(yīng)對(duì)檢查注意事項(xiàng) ???????????????? 11 第一章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié) 護(hù)理管理組織 218：護(hù)理管理組織體系健全 ??????????? 24 219：護(hù)理工作制 度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程 完善 ??????????????????? 26 220：實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制 ????????? 28 第二節(jié) 護(hù)理人力資源管理 221：有明確的護(hù)士管理規(guī)定和崗位培訓(xùn)計(jì)劃 ???? 29 222：護(hù)理單元護(hù)士配置合理，有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資 源調(diào)整預(yù)案 ???????????????? 33 第三節(jié) 臨床護(hù)理管理 223：根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施 ?? 35 224：有危重患者護(hù)理常規(guī)，實(shí)施安全的護(hù)理操作，記 錄規(guī)范 ?????????????????? 38 225：遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸血治療服務(wù) ???? 44 226: 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用 ???? 51 227: 提供心理和健康指導(dǎo) ???????????? 54 4 第四節(jié) 護(hù)理質(zhì)量與安全管理 228:有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，職責(zé)明確 ???? 55 229： 有護(hù)理質(zhì)量控制的流程，有可追溯機(jī)制 ???? 60 230: 有護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的效果評(píng)價(jià)，能夠使用質(zhì)量管理工具開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量管理工作 ??????????? 64 231:有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案流程 ???? 67 232:有護(hù)理技術(shù)操 作常見(jiàn)并發(fā)癥和不良事件的預(yù)防及處 理規(guī)范 ?????????????????? 70 233:建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度，落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 ???????????????? 71 第二章 患者安全目標(biāo) 第一節(jié) 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 29： 對(duì)就 診患者 施 行 唯一標(biāo)識(shí)管理 ????????? 72 30:在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，核對(duì)患者身份 ? 72 31:健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程 ?????? 74 32:使用“腕帶”作為標(biāo)識(shí)患者身份的標(biāo)識(shí) ?????? 74 第二節(jié) 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 33：在常規(guī)診療活 動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑 ??? 75 34:規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑 ???????? 76 第三節(jié) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查 35:手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識(shí) ?????????? 77 5 36:擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估 ??????????? 79 37:有手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及 工作流程 ?? ? 79 第四節(jié) 患者意外事件防范管理 45:跌倒、墜床及意外事件的預(yù)防管理 ???????? 82 46:跌倒、墜床配置有效、及意外事件的報(bào)告與處理 ??? 83 第五節(jié) 患者壓瘡防范管理 47:壓瘡的防范措施 ?????? ?????????? 84 48:壓瘡的報(bào)告與處理 ??????????????? 84 附：其他與護(hù)理人員相關(guān)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第一節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 38:制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置有效、便捷設(shè)施 ??????? 85 39:“六步法”洗手的宣教與實(shí)施 ??????????? 86 第二節(jié) 規(guī)范特殊藥物管理 40:特殊藥品的使用與管理 ????????????? 86 41:在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格核對(duì)程序，并由執(zhí)行者簽名確認(rèn) ??????????????????? 87 第三節(jié)：臨床“危急值”管理 42:建立并實(shí)施“危急值”管理 制度 ????????? 87 43:“危急值”報(bào)告管理 ?????????????? 87 44:“危急值”接獲管理 ?????????????? 88 第 四 節(jié) 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理 6 49:建立醫(yī)療安全 (不良 )事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告制度 88 50:對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對(duì)性 的持續(xù)改進(jìn) ?????????????????? 89 第 五 節(jié) 鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng) 51:制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理的措施 ????? 89 52:鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng) ????????? 89 第 六 節(jié) 改 進(jìn)住院流程 14:完善出入院服務(wù)流程 ?????????????? 90 15:提供出入院手續(xù)個(gè)性化服務(wù) ?????????? ? 90 16:加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù) ??? 91 17：加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理 ????? 92 第 七 節(jié) 維護(hù)患者權(quán)益 24:保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰 ??? 92 醫(yī)院感染管理科重要事項(xiàng) ????????????? 93 7 住院患者十大安全目標(biāo) 目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。 進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制 度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開(kāi)展請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，后再次核對(duì)的確認(rèn)病人姓名的方法。 在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。 完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。 目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效 溝通的程序，做到正確 執(zhí)行醫(yī)囑。 正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或打電話下達(dá) 的醫(yī)囑。 只 有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù) 述，核實(shí)后才能執(zhí)行 。 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。 8 建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影 象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。 建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的即刻停制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。 目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 目標(biāo)五：提高用藥安全。 建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符 合法規(guī)要求。 病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò) %的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。 病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置，有菌無(wú)菌物品嚴(yán)格分類(lèi)存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類(lèi)分室存放管理。 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。 在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。 9 病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀 察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。 藥師應(yīng)為門(mén)診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。 進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。 目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。 “危急值”項(xiàng)目至少應(yīng)包括有：血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、血小板?jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血活酶時(shí)間等。 對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析 前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源。 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。 落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。 目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 醫(yī) 療不良時(shí)件報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療 10 安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。 倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。 目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。 藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不 良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。 告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。 11 應(yīng)對(duì)檢查注意事項(xiàng) 應(yīng)對(duì)提問(wèn) ： （ 1） 保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。 （ 2） 只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤 其當(dāng)你不是 100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多的問(wèn)題。 （ 3） 在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查 者再解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您” 。 （ 4） 必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)等方式 幫助回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 （ 5） 回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策；盡可能舉出制度或流程以支持你的答 案。 （ 6） 在回答檢查者問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞要有自信，且回答“我 們嚴(yán)格要求做的。 （ 7） 在評(píng)審專(zhuān)家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的 不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。 （ 8） 要有正確的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專(zhuān)家是來(lái)幫助我們改進(jìn)的，要將他 們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。 （ 9） 護(hù)士長(zhǎng)在非必要時(shí)不可搶先回答，應(yīng)引導(dǎo)員工正確的方向回答問(wèn) 題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工 12 怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。 （ 10）嚴(yán)格執(zhí)行制度，特別是檢查前期，一定要搞好護(hù)患關(guān)系，將所有可能發(fā)生是不利因素在檢查團(tuán)到來(lái)前與患者及家屬說(shuō)明白，獲得患者的真心支持，才能順利通過(guò)檢查。在檢查日，不能說(shuō)“今天有檢查團(tuán)你們不能如何如何 … .”而是要切實(shí)執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度，并說(shuō)明這樣做對(duì)患者有多少好處（如吸煙、陪客、圍觀者等等）。防止檢查人員明察暗訪。 態(tài)度、環(huán)境及儀表 ： 病房整潔、安靜、舒適、安全； 儀表端莊、 服裝整齊、精神飽滿、掛胸牌、 文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班； 手機(jī) 處于震動(dòng)狀態(tài)（科主任、護(hù)士長(zhǎng)除外）； 友好的接受對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀、食堂等的滿意度調(diào)查。強(qiáng)調(diào)六步洗手法（包括快速洗手液） 。 全員正確使用滅火器 （ 1）手提滅火器下壓把（ 2）拔下保險(xiǎn)鎖（ 3）噴嘴對(duì)準(zhǔn)火焰根部（帶噴管的應(yīng)手握噴管）（ 4）壓下壓把左右掃射。 應(yīng)對(duì)文件審查 （ 1）全體人員都要掌握科內(nèi)備查資料的放置點(diǎn)及資料中的內(nèi)容， 檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件 。 （ 2） 在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給同事或科室負(fù)責(zé)人留有足夠的時(shí)間 和空間補(bǔ)充說(shuō)明。 （ 3） 臺(tái)賬整齊，內(nèi)容字體大小統(tǒng)一，統(tǒng)一標(biāo)簽，統(tǒng)一文件夾。 13 （ 4） 臺(tái)賬內(nèi)容：制度 : 通科制度 +專(zhuān)科制度及時(shí)更新 ,有修訂日期 流程：一般流程（入、出院流程、 轉(zhuǎn)床流程、轉(zhuǎn)科流程） 應(yīng)急流程 （停水、停電流程、 停氧流程、專(zhuān)科應(yīng)急流程） 護(hù)士基本資料 :個(gè)人檔案（職稱(chēng)、執(zhí)照、榮譽(yù)證書(shū)、學(xué)歷教育、學(xué)分證書(shū)、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士定期評(píng)價(jià)） 護(hù)士培訓(xùn)資料 : 有計(jì)劃、有落實(shí)、有內(nèi)容（專(zhuān)科、制度、應(yīng)急、儀器設(shè)備培訓(xùn)等）。體現(xiàn)