【正文】 運(yùn)用 QCC 改進(jìn) 護(hù)理單元年度目標(biāo)管理方案 護(hù)理單元實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行PDCA (2)在 實(shí)施方案過(guò)程中，各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)根據(jù)職責(zé)分工，確定完成時(shí)間與要求 (3)按目標(biāo)與要求進(jìn)行考核與評(píng)價(jià) *(4)對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行反饋并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（使用合適的管理工具） 29 第二節(jié) 護(hù)理人力資料管理 221：有明確的護(hù)士管理規(guī)定和崗位培訓(xùn)計(jì)劃 檢查要點(diǎn) 解讀與檢查方法 準(zhǔn)備資料 (1)對(duì)護(hù)士實(shí)施分級(jí)管理 完善分級(jí)管理相關(guān)制度（護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師）， 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員：各級(jí)護(hù)士 各級(jí)職稱護(hù)士的職責(zé)資料（護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師），各 級(jí)崗位職責(zé)（試用期護(hù)士、熟悉掌握階段護(hù)士、熟練階段護(hù)士、?？瓢l(fā)展階段護(hù)士 、各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng) ） 分層次培訓(xùn)資料（一年、 25年、 5 年及以上、主管及以上）及記錄及考核資料； 各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核考評(píng)成績(jī)匯總 。 221:(1)對(duì)護(hù)士實(shí)施分級(jí)管理 可能提到的問(wèn)題有： 你 工作幾年 了？ 你 是 哪級(jí)護(hù)士，職責(zé)是什么？ 你醫(yī)院的護(hù)士有哪些級(jí)別？ 你每年接受哪些培 訓(xùn) ？ 你們醫(yī)院護(hù)士具體怎么培 訓(xùn) 的？ 護(hù)士長(zhǎng)會(huì)對(duì) 你 怎么 考核 的？ 答案： 2：略。要求每位護(hù)士知道自己的具體考核要求。 (1)對(duì)象：主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師 (2)每年 參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)，獲取 I 類(lèi)學(xué)分5 分以上： (3)參加的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容每三年至少有一次是護(hù)理專業(yè)繼續(xù)教育。 護(hù)士檔案含（學(xué)歷、職稱、繼續(xù)教育、外出學(xué)習(xí)、發(fā)表論文等）。 34 可能提到 的問(wèn)題有： 1) 護(hù)理部調(diào)配的應(yīng)急情況有哪些？ 2) 護(hù)理部如何進(jìn)行緊急人力資源調(diào)配？ 3) 如遇重大緊急事件護(hù)士如何報(bào)告？ 護(hù)理部調(diào)配的應(yīng) 急 情況有 哪 些？ (1) 突發(fā)公共事件； (2) 緊急情況。 222: (3) 各護(hù)理單元根據(jù)工作量變化實(shí)施彈性 排班。實(shí)地查看，詢問(wèn)護(hù)士詢問(wèn)各護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容及要求（結(jié)合病情案例訓(xùn)練護(hù)士回答問(wèn)題） (4)護(hù)士對(duì)各級(jí)別患者進(jìn)行評(píng)估，并按要求落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施 實(shí)地察看 5 位病人，詢問(wèn) 2 名護(hù)士、患者（詢問(wèn)護(hù)士你給該患者所實(shí)施的護(hù)理措施，了解是否 與病情相符）。 三級(jí)護(hù)理適用于哪些病人？ (1) 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； (2) 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。詢問(wèn)護(hù)士危重患者護(hù)理常規(guī) (結(jié)合病人實(shí)際 )實(shí)地查看 ,查看相關(guān)資料，詢問(wèn)患者、護(hù)士 。 l、壓瘡、跌倒管理制度、宣教制度 約束帶使用制度 (5)病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄 完善危重病患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程。 l、危重患者質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)單 質(zhì)量檢查資料 40 224: (3) 有完善的交接制度并嚴(yán)格執(zhí)行 可能提到的問(wèn)題有： 各班進(jìn)行交接時(shí)有什么要求（交接班要求） ？ 答：（ 1） 值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治 療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基 礎(chǔ) 護(hù)理、專科護(hù)理是否符合要求。 哪 些 護(hù)士要參加床頭交接？ 護(hù)士長(zhǎng)、交班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士（接班護(hù)士）、主班、護(hù)生。 (4) 操作過(guò)程中出現(xiàn)需要改變操作方案等情況時(shí)，必須將相關(guān)新 情況告知被告知對(duì)象，并取得其同意和簽字后才能繼續(xù)相應(yīng)操作。查看相關(guān)資料 。 輸血制度及流程 (5)按照規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò)程的觀察，制定輸血反應(yīng)的處理預(yù)案 護(hù)理部／科室有輸血反應(yīng)的處理預(yù)案（過(guò)敏、溶血、發(fā)熱反應(yīng)等）實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料及護(hù)理記錄，詢問(wèn)護(hù)士 。凡發(fā)現(xiàn)搶救車(chē)內(nèi)備用藥品的有效期不到三個(gè)月者，及時(shí)與藥劑科聯(lián)系調(diào)換；近效期三個(gè)月內(nèi)的藥品 藥房發(fā)出對(duì)應(yīng)同時(shí)告知臨床科室先用 ； 過(guò)期 的 藥品應(yīng)立即停止使用并作報(bào)損處理 。非搶救狀態(tài)下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 。 (4) 凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。 (3) 查血袋上的采血日期、有效期，血液有無(wú)凝塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。家屬在場(chǎng)時(shí)取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。 腕帶 查 對(duì)制度的內(nèi)容 有 哪些？ 對(duì)住院患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。 (6) 輸血完單。 (3) 取回的 血 應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。 患者入院由主班護(hù)士配置手腕標(biāo)識(shí)帶，記錄患者的姓名、住院號(hào)、床號(hào)、性別、 年 齡。 ① 手術(shù)開(kāi)始前與醫(yī)生及麻醉醫(yī)生一起再次核對(duì)病人身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)；報(bào)告滅菌物品、手術(shù)器械、儀器設(shè)備、術(shù)前術(shù)中特殊用藥等是否齊全。 (5) 輸血前必須經(jīng)兩人床邊核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。陰性者方可使用 。 三 查 ：備藥前查、備藥中查、備藥后查。 (2) 處理醫(yī)囑要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)兩人復(fù)核或查對(duì)，查對(duì)醫(yī)囑者均需簽全名。 (1) 遮光：指用不透光的容器包裝，如棕色容器或黑紙包裹的無(wú)色透明、半透明容器； (2) 密閉：指將容器密閉，以防塵土及異物進(jìn)入； (3) 密封：指將容器密封，以防風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入 ； (4) 熔封或嚴(yán)封：指將容器熔封存或 用 適宜材料嚴(yán)封，以防空氣與水分的侵入并防止污染； (5) 涼暗處：指避光并不超過(guò) 20℃； 陰涼處；指不超過(guò) 20℃； (6) 冷處：指 2— 8℃。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士（設(shè)置案例培訓(xùn)護(hù)士回答） 。 224:(7) 對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià)（詳見(jiàn)危重患者質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)單，護(hù)士長(zhǎng)提供） 可能會(huì)提的問(wèn)題： 對(duì) 危 重患者的護(hù)理有沒(méi)有達(dá)到質(zhì)量要求，誰(shuí)來(lái)評(píng)價(jià)，如何評(píng)價(jià)？ 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)均會(huì)進(jìn)行危重病人質(zhì)量的專項(xiàng)檢查，有專用的檢查標(biāo)準(zhǔn)單。 10 回答詳見(jiàn)《患者安全目標(biāo)》部分。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。 (2) 接班者提前 515 分鐘到病房，完成各種物品清點(diǎn)、交接并 做好 登記簽名，閱讀病室報(bào)告、交班記錄本、重點(diǎn)病人（危重、手術(shù)、新病人）的病情記錄。詢問(wèn)12 名護(hù)士（ 1 名護(hù)送人員）轉(zhuǎn)運(yùn)流程知曉度。詢問(wèn)護(hù)士危重病人病情掌握情況及落實(shí)的護(hù)理措施，查閱護(hù)理記錄，實(shí)地查看護(hù)理措施落實(shí)情況，并詢問(wèn)病人實(shí)施效果 。 223: (5) 護(hù)理管理部門(mén)對(duì)分級(jí)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、反饋和持續(xù)改進(jìn)，并有相應(yīng)記錄 。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員 l、分級(jí)護(hù)理檢查記錄單 對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)： PDCA 223:(1)建立分級(jí)護(hù)理制度 可能提到的問(wèn)題有： 特級(jí)護(hù)理適用 于 那些病人？ 特級(jí)護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)有哪些 2 一級(jí)護(hù)理適用于哪些病人？ 一級(jí)護(hù)理的護(hù)理 要 點(diǎn)有哪些？ 二級(jí)護(hù)理適用 于哪 些病人 ？ 二 級(jí)護(hù)理的護(hù) 理 要點(diǎn)有 哪 些？ 三級(jí)護(hù)理適用于 哪 些病人？ 三級(jí)護(hù)理 的 護(hù)理要點(diǎn)有哪些？ 答案： l、特級(jí)護(hù)理適用于哪些病人？ (1) 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者； (2) 重癥監(jiān)護(hù)患者 ； (3) 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； (4) 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； (5) 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； (6) 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； (7) 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。原則是保證病人安全，根據(jù)病人總數(shù)多少與危重病人數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)排班人員。 如遇重大緊急事件護(hù)士如何報(bào)告？ (1)凡遇到重大、復(fù)雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)、科主任報(bào)告，如果護(hù)士長(zhǎng)外出，應(yīng)報(bào)告急救 小組相關(guān)成員，夜間及節(jié)假日向總值班護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，然后逐級(jí)上報(bào)。查看人事科、護(hù)理部相關(guān)資料 護(hù)理部提供 (2)護(hù)理部有可操作性的緊急人力資源調(diào)配預(yù)案，對(duì)調(diào)配方案中的預(yù)備人員有相應(yīng)的技能培訓(xùn) 護(hù)理部完善緊急人力資源調(diào)配預(yù)案（急診大批外傷、中毒等），有文件可執(zhí)行，人員符合當(dāng)前實(shí)際，抽查 5 位人員，信息暢通。 (5)主管護(hù)師每年需獲得 25 分繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 學(xué) 分，其中 I類(lèi) 學(xué)分在 5分以上。 崗前培訓(xùn)的制度內(nèi)容：崗前培訓(xùn)分以下類(lèi)型：醫(yī)院組織 崗前培訓(xùn)、護(hù)理部組織崗前培訓(xùn)、科室內(nèi)部崗前培訓(xùn)。每位護(hù)士都要知道自己的職級(jí)（任職資格，符合了什么條件獲 得 此職級(jí)）及職責(zé)。建立?？谱o(hù)士（急診急救、母嬰護(hù)理 、 手術(shù)室 ）培養(yǎng) 計(jì)劃。對(duì)存在的問(wèn)題運(yùn)用 PDCA進(jìn)行分析、反饋。 護(hù)理指南 科室制度、規(guī)程、常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案等由科室統(tǒng)一匯編整理 科室培訓(xùn)記錄、考核記錄 護(hù)理人員能回答以上資料相關(guān)內(nèi)容（詳見(jiàn)各科編制內(nèi)容） 27 (2)適時(shí)修訂護(hù)理制度并有修訂時(shí)間標(biāo)識(shí) 護(hù)理制度修訂有時(shí)間標(biāo) 識(shí)，不超過(guò) 2 年。 重 要制度在護(hù)士季度理論考 核 中進(jìn)行書(shū)面考 核 。 護(hù)理管理人員培訓(xùn)制度 護(hù)士長(zhǎng)檔案，培訓(xùn)資料、上崗證、學(xué)分證等 218(4)有合理的護(hù)理管理人員配置、聘用和考核制度 可能提到的問(wèn)題有： 護(hù)理人 員 的配 置 制度。 24 第一節(jié) 護(hù)理管理組織 218：護(hù)理管理組織體系健全 檢查要點(diǎn) 解讀及檢查方法 準(zhǔn)備資料 (1)護(hù)理管理體系建設(shè)納入醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)中，有護(hù)理管理規(guī)劃、年度計(jì)劃與總結(jié) 制定護(hù)理部發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院的總體規(guī)劃中有護(hù)理相關(guān)的篇章（護(hù)理專業(yè)發(fā)展方向、人員床護(hù)比例、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、培訓(xùn)教 育 及干部提拔等）（查看相關(guān)資料，詢問(wèn)分管院長(zhǎng)） 護(hù)理部發(fā)展規(guī)劃 醫(yī) 院的總體規(guī)劃中有護(hù)理相關(guān)的篇章 (2)健全護(hù)理組織管理體系，二級(jí)醫(yī)院實(shí)施護(hù)理部 — 護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理體系，實(shí)行分級(jí)管理，職責(zé)明確 完善護(hù)理組織管理架構(gòu)、各級(jí)護(hù)理管理人員職責(zé)，要求各級(jí)人員結(jié)合實(shí)際闡述職責(zé)，查各級(jí)職責(zé)是否得到落實(shí)。 ? 通知醫(yī)生，執(zhí)行醫(yī)囑，繼續(xù)觀察患者病情變化。 38) 當(dāng)您的病房有病人需要轉(zhuǎn)科時(shí)，您是如何處理的？ ? 首先通知轉(zhuǎn)入科室，告知病情，做好相關(guān)準(zhǔn)備。有哪些？根據(jù)科室實(shí)際情況回答。 4）兩種以上患者身份識(shí)別方法（醫(yī)護(hù)） 姓名加上床號(hào)或住院號(hào)。 c．輸血查對(duì) (1) 輸血前 由兩名醫(yī)護(hù)人員持受血者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同進(jìn)行三查十 對(duì)：①三查：查血 液的有效期；質(zhì)量、輸血裝置是否完好。 （ 2） 在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給同事或科室負(fù)責(zé)人留有足夠的時(shí)間 和空間補(bǔ)充說(shuō)明。 （ 9） 護(hù)士長(zhǎng)在非必要時(shí)不可搶先回答，應(yīng)引導(dǎo)員工正確的方向回答問(wèn) 題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工 12 怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多的問(wèn)題。 目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。 建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符 合法規(guī)要求。 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。 進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制 度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。 護(hù)理部 2020 年 6 月 2 3 目 錄 住院患者十大安全目標(biāo) ?????????????? 7 應(yīng)對(duì)檢查注意事項(xiàng) ???????????????? 11 第一章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié) 護(hù)理管理組織 218：護(hù)理管理組織體系健全 ??????????? 24 219：護(hù)理工作制 度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程 完善 ??????????????????? 26 220：實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制 ????????? 28 第二節(jié) 護(hù)理人力資源管理 221：有明確的護(hù)士管理規(guī)定和崗位培訓(xùn)計(jì)劃 ???? 29 222：護(hù)理單元護(hù)士配置合理，有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資 源調(diào)整預(yù)案 ???????????????? 33 第三節(jié) 臨床護(hù)理管理 223：根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施 ?? 35 224：有危重患者護(hù)理常規(guī)，實(shí)施安全的護(hù)理操作，記 錄規(guī)范 ?????????????????? 38 225：遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸血治療服務(wù) ???? 44 226: 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用 ?