【正文】 流程持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組培訓(xùn)和落實(shí)情況實(shí)地考核。 檢查要點(diǎn) 解讀及檢查方法 準(zhǔn)備資料 (1)各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員崗位職 責(zé)明確，各項(xiàng)護(hù)理制度、規(guī)程、常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案齊全 各臨床科室梳理各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員崗位職責(zé)、各項(xiàng)護(hù)理制度、規(guī)程、常規(guī)，并組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)，有記錄，各科室根據(jù)科室特點(diǎn)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行演練，有記錄。護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各項(xiàng)制度內(nèi)容每周對(duì)護(hù)士落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)，對(duì)未落實(shí)的制度運(yùn)用 PDCA進(jìn)行整改，并記錄。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員（護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)）。科室建立科內(nèi)護(hù)士檔案（學(xué)歷、職稱(chēng)、繼續(xù)教育、外出學(xué)習(xí)、發(fā)表論文等）查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員 全院護(hù)士技術(shù)檔 案，每年考核匯總分； 科室護(hù)士技術(shù)檔案。 護(hù)士長(zhǎng)會(huì)對(duì)你怎么考核的？ 按考核要求分德、能、績(jī)、勤。 221(3)：開(kāi)展臨床及護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展需要的繼續(xù)教育，有中級(jí)職稱(chēng)以上護(hù)士外出學(xué)習(xí)計(jì)劃及實(shí)施記錄 可能提到的問(wèn)題有： l、中高級(jí)職稱(chēng)人員有無(wú)外出參加培訓(xùn)機(jī)會(huì)？醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)要求？ 護(hù)士知曉：中高級(jí)職稱(chēng)護(hù)士外出學(xué)習(xí)計(jì)劃。 可能提到的問(wèn)題有： 你 科 有沒(méi)有護(hù) 士技術(shù)檔案 資 料，包括哪些內(nèi)容。 222:(2)護(hù)理部有可操作性的緊急人力資源調(diào)配預(yù)案，對(duì)調(diào)配方案中的預(yù)備人員有相應(yīng)的技能培訓(xùn) 。 (3) 參加應(yīng)急預(yù)案演練培訓(xùn)。 (3)護(hù)士掌握所管患者的護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)的護(hù)埋內(nèi)容 實(shí)地抽查 5 名護(hù)士。 二級(jí)護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？ (1) 定時(shí) 巡視患者，觀察患者病情變化； (2) 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命 ； (3) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 38 (4) 根據(jù)患者病情，正確 實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； (5) 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。實(shí)地察看危重患者 2 名 ,結(jié)合相關(guān)資料 ,了解危重患者護(hù)理常規(guī)的落實(shí)情危重護(hù)理常規(guī) 39 況。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、病人 。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士 。 (5) 交接雙方共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊、安靜、安全等情況。 你們是如何進(jìn)行交接班的？（上述三個(gè)問(wèn)題的答案均要回答） 哪些病人要進(jìn)行床頭交接 ? (1) 特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、危重、大手術(shù)及病情有特殊變化 的 病人 ； (2) 癱瘓、長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、惡液質(zhì)的病人； (3) 手術(shù)前后、分娩前后 病人。 (3) 護(hù)理人員在征得患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)后，方可進(jìn) 43 行操作。 檢查要點(diǎn) 準(zhǔn)備及檢查方法 相關(guān)資料 (1)有護(hù)理單元藥品管理制度 建立科室相關(guān)藥品管理制度（設(shè)專(zhuān)項(xiàng)負(fù)責(zé)人）。實(shí)地察看或詢問(wèn)護(hù)士流程落實(shí)；查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士 。 你們醫(yī)院是如何控制藥品過(guò)期的 ? 各科室應(yīng)遵循近效期先用的使用原則。用過(guò)的 安 瓿 必須經(jīng)另一人核對(duì)后方可棄去。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。 (2) 查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。 手術(shù)患者是如何進(jìn)行 查 對(duì) 的 ? (1) 術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。 225: （ 4) 知 曉 輸血操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行 可能會(huì)提的問(wèn)題： 你要給一病人輸血，你要怎么 做 ？（ 輸血操作規(guī)程） (1) 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破滲漏，血液顏色是否正常。 (5) 輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)節(jié)輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 “腕帶”必需經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后由責(zé)任護(hù)士將腕帶佩戴于患者手腕上，佩戴松緊以墊二指為宜。 48 ② 凡體腔或深部組織手術(shù)要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。 (6) 輸血時(shí)，與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。 使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。八 對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、 有效期、 時(shí)間和用法。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。 搶救藥品管理有什么要求 ? 搶救藥品管理做到 ： 定時(shí)核對(duì)，查數(shù)量及質(zhì)量、簽名；定人 保管，每日清點(diǎn)并記錄；定點(diǎn)放置； 定量供應(yīng) ， 用后及時(shí)補(bǔ)充。 醫(yī)囑、服藥注射查對(duì)、飲食、標(biāo)本、輸血查對(duì)制度 (3)護(hù)士遵醫(yī)囑正確給藥，掌握觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理 科室匯總常用藥物的觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況 處理（如藥物外滲等）。內(nèi)容包括： (1) 病 情 觀察：①了解病人的病情（包括病人目前的診斷、主要的癥狀、體征和簡(jiǎn)單的病情演變過(guò)程、主要治療、主要護(hù)理措施、主要的相關(guān)檢查結(jié)果）；②能說(shuō)出病情觀察要點(diǎn)； ③ 能說(shuō)出該病人主要護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理 措施。 1意識(shí)模糊；對(duì)治療不配合者；老年病人；大手 術(shù)全麻病人；氣管插管者。 交班的方式有哪些？ 答： (1)書(shū)面交班 (2)口頭交班 (3)床頭交班。 （ 3）交 接 班必須做到書(shū)面寫(xiě)清、口頭講清、床前交清。實(shí)地查看，查閱護(hù)理記錄，詢問(wèn)護(hù)士、病人及護(hù)送隊(duì) 。 護(hù)理記錄單 (3)有完善的交接制度并嚴(yán)格執(zhí)行 針對(duì)科室實(shí)際完善交接班制度；實(shí)地查看 2 名護(hù)士 交接班落實(shí)情況。 可能提到的問(wèn)題有： 你院如何落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度 ？ 你們醫(yī)院的護(hù)理管理部門(mén)是如何對(duì)分級(jí)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、反饋和持續(xù)改進(jìn)的？ 答案： 詳見(jiàn)分級(jí)護(hù)理制度。 特級(jí)護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)有哪些 ？ 37 (1) 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征 ； (2) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； (3) 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； (4) 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施 ； (5) 保持患者的舒適和功能體位 ； (6) 實(shí)施床旁交接班。 重要時(shí)段如中夜班均配有呼叫班。 (2) 報(bào)告程序 ① 正常上班時(shí)間：護(hù)士一護(hù)士長(zhǎng)一科主任一護(hù)理部一業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)一院長(zhǎng) ② 夜班、節(jié)假日：護(hù)士一護(hù)士長(zhǎng)一科主任一總值班一護(hù)理部一業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)一院長(zhǎng)。 并有相關(guān)人員技能培訓(xùn)的記錄。 Ⅱ 類(lèi)學(xué)分在 15 分以上。 (1)醫(yī)院組織崗前培訓(xùn)：團(tuán)隊(duì)建設(shè)、醫(yī)院歷史與文化、醫(yī)院規(guī)章制度、 32 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)療案例分析、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與道德修養(yǎng)、安全及消防知 識(shí)、院內(nèi)感染等。 你每年接受哪些培訓(xùn)？ 院外繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班和護(hù)理部、科教處組織的學(xué)習(xí)，科內(nèi)組織的各類(lèi)學(xué)習(xí)。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員 崗前培訓(xùn)資料：崗前培訓(xùn)制度： 專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃（急診急救、手術(shù)室、 母嬰護(hù)理 ）； 30 (3)有中級(jí)職稱(chēng)以上護(hù)士外出學(xué)習(xí)計(jì)劃及實(shí)施記錄 ,每年度至少有三分之一以上參加過(guò) I 類(lèi)學(xué)分護(hù)理及相關(guān)繼教 制定中級(jí)職稱(chēng)以上的繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃，整理外出學(xué)習(xí)相關(guān)資料，匯總統(tǒng)計(jì)。（護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議記錄本）查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員（護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士） 護(hù)理管理會(huì)議制度 月科務(wù)會(huì)的相關(guān)資料 重點(diǎn)項(xiàng)目的 PDCA 資料 219(5)建立健全護(hù)理管理會(huì)議制度，對(duì)存在的問(wèn)題有分析、反饋及處理意見(jiàn) 可能 提到的問(wèn)題有： 詢 問(wèn) 護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士護(hù)理部會(huì)議制度，內(nèi)容、解決的問(wèn)題 (1)護(hù)理部會(huì)議包括護(hù)理部召開(kāi) 護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議每月 1次、護(hù)理管理委員會(huì)會(huì) 28 議各委員會(huì)每季一次、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果反饋會(huì)議每季質(zhì)控檢查結(jié)束后召開(kāi) 、全院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)交流會(huì)每半年一輪、全院護(hù)士大會(huì)每年 12 次(2)內(nèi)容及解決問(wèn)題包括：針對(duì)年計(jì)劃的進(jìn)程，總結(jié)每月護(hù)理工作達(dá)標(biāo)情況，對(duì)全院護(hù)理單元績(jī)效分析每月一次，總結(jié)每月質(zhì)量、安全、教學(xué)等層面存在的問(wèn)題并展開(kāi)討論，尋找主要原因，提出整改計(jì)劃，修訂相關(guān)制度或流程，規(guī)劃新一 輪 的計(jì)劃。科內(nèi)有學(xué)習(xí)有記錄。對(duì)新員工進(jìn)行規(guī)范的制度流程培 訓(xùn) 。 護(hù)理人員的聘用制度（見(jiàn)人事處文件） 護(hù)理人員分級(jí)管理考評(píng)制度 護(hù)理 制度 培訓(xùn)落實(shí)考核制度 詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士護(hù)理部 會(huì)議 制度 ，內(nèi)容、解決的問(wèn)題 護(hù)理人員的配置制度。（查看相關(guān)文件，隨機(jī)詢問(wèn)各級(jí)護(hù)理管理人員各 1 名） 護(hù)理組織架構(gòu)圖 護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 全院護(hù)士長(zhǎng)名冊(cè)一份 (3)分管院長(zhǎng)定期參與護(hù)理部工作會(huì)議，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)調(diào) 要求分管院長(zhǎng) 定期 參與護(hù)理部工作會(huì)議，有指導(dǎo)及協(xié)調(diào)的相關(guān)記錄。 40) 當(dāng)您的科室有危重患者需要外出檢查時(shí)，您是如何處理的？ ? 首先通知檢查科室，告知病情，做好相關(guān)準(zhǔn)備，優(yōu)先檢查。 ? 評(píng)估患者病情，選擇合適的護(hù)送工具、護(hù)送人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者。是如何培訓(xùn)考核的？ 31) 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育，患者及照顧者均知道 32) 自控本內(nèi)有基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士要知曉 33) 自控本內(nèi)有護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) ，護(hù)士要知曉 我院是如何落實(shí)新的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的？ 2020 年 3 月執(zhí)行衛(wèi)生部和省護(hù)理質(zhì)控中心新的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，全院進(jìn)行了新護(hù)理記錄的培訓(xùn)，在試行過(guò)程中每月進(jìn)行督查評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)，完善了現(xiàn)診病歷的監(jiān)管制度，修改了護(hù)理記錄單，建立了轉(zhuǎn)運(yùn)交接單等。我院所有住院患者已用腕帶。②十對(duì)：受血者姓名、床號(hào)、年齡 、住院號(hào)、血型 （包括 Rh 因子）與成份、用血量、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。 （ 3） 臺(tái)賬整齊，內(nèi)容字體大小統(tǒng)一，統(tǒng)一標(biāo)簽，統(tǒng)一文件夾。 （ 10）嚴(yán)格執(zhí)行制度，特別是檢查前期，一定要搞好護(hù)患關(guān)系，將所有可能發(fā)生是不利因素在檢查團(tuán)到來(lái)前與患者及家屬說(shuō)明白，獲得患者的真心支持，才能順利通過(guò)檢查。 （ 3） 在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查 者再解說(shuō)一遍。 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。 目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。 病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò) %的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。開(kāi)展請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，后再次核對(duì)的確認(rèn)病人姓名的方法。 注：內(nèi)部資料，不得外傳。 正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或打電話下達(dá) 的醫(yī)囑。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。 認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。 （ 2） 只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。 （ 7） 在評(píng)審專(zhuān)家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的 不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。 全員正確使用滅火器 （ 1）手提滅火器下壓把（ 2）拔下保險(xiǎn)鎖（ 3）噴嘴對(duì)準(zhǔn)火焰根部（帶噴管的應(yīng)手握噴管）（ 4）壓下壓把左右掃射。 B 當(dāng)您給患者輸血時(shí)，您是如何查對(duì)的？ a 抽血，交叉配血查對(duì) 兩名醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼 好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)（門(mén)急診為門(mén)診病歷號(hào)）、科別、床號(hào)、血 型和診斷，采集血樣。 (3) 輸血后查對(duì) 兩名醫(yī)護(hù)人員再次進(jìn)行三查十 對(duì)。告知跌倒十知。 ? 在交接單上簽名，做好護(hù)理記錄。 39) 當(dāng)有危重患者需要轉(zhuǎn)到您的病房時(shí)，您是如何接待處理的？ ? 接到通知，詢問(wèn)病情，備好床單位和搶救物品； ? 接患者時(shí)，首先妥善安置患者，核對(duì)腕帶信息，確認(rèn)患者身份； 23 ? 聽(tīng)取對(duì)方護(hù)士交班，了解患者病情等； ? 評(píng)估患者：意識(shí)、生命體征、肢體活動(dòng)、切口敷料、管道情況、皮膚情況、帶藥情況； ? 關(guān)照患者或家屬注意事項(xiàng)。 ① 病情知曉情況 ② 健康教育落實(shí)情況 :口頭 +書(shū)面資料 ， 注意細(xì)節(jié) ③ 病人滿意度測(cè)評(píng) ④ 詢問(wèn)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有無(wú)醫(yī)護(hù) 人員陪同，有無(wú)交接。 護(hù)士長(zhǎng)工作考核評(píng)估表 ， 護(hù)士長(zhǎng)工作自評(píng)表（復(fù)印件） (5)護(hù)士長(zhǎng)以上人員接受管理培訓(xùn)，有外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 匯總護(hù)士長(zhǎng)基本信息，包括學(xué)歷職稱(chēng)，相關(guān)的管理培訓(xùn)記錄及培訓(xùn)復(fù) 印件。培訓(xùn)要求：新制訂的制度需培訓(xùn)解讀后再實(shí)施。護(hù)士知曉率達(dá) 100%。查看相關(guān)資料，隨 機(jī) 詢問(wèn)相關(guān)人員（護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士） l、護(hù)理制度培訓(xùn)落實(shí)考核 制定護(hù)士長(zhǎng)查護(hù)理工作制度落實(shí)表格 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)均做 PDCA *(5)建立健全護(hù)理管理會(huì)議制度，對(duì)存在的問(wèn)題有分析、反饋及處理意見(jiàn) 護(hù)理部每月召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，對(duì)全院存在的護(hù)理問(wèn)題運(yùn)用 PDCA 進(jìn)行分析、反饋。目標(biāo)按層 次設(shè)置，明確誰(shuí)做，如何做，落實(shí)情況，檢查反饋，持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理部年度目標(biāo)管理方案 護(hù)理部有實(shí)施記錄 護(hù)理部對(duì)存在的共性 問(wèn)題