山東省病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-在線(xiàn)瀏覽
2024-08-24 23:02本頁(yè)面
【正文】 傳傾向的疾病。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。與本次住院相關(guān)檢查項(xiàng)目不充分2/項(xiàng)（3）專(zhuān)科檢查情況全面、正確。專(zhuān)科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項(xiàng)8．輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1 續(xù)表 書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分 9．初步診斷診斷合理，疾病名稱(chēng)規(guī)范，主次分明。無(wú)初步診斷2診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷110．醫(yī)師簽名由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決（2）病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。缺一項(xiàng)或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提煉3/項(xiàng)一項(xiàng)書(shū)寫(xiě)有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容無(wú)針對(duì)性等）2/項(xiàng)（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診討論）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。２．上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄（１）患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史、體征有無(wú)補(bǔ)充1/項(xiàng)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值記錄查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。病重患者至少2天記錄一次錄。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名未記錄2/次記錄不全面1/次 續(xù)表 書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分6．會(huì)診記錄（1）常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后立即完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)有漏項(xiàng)或有缺陷1/次（3）會(huì)診記錄：包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。未在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況1/次7 ．疑難病例討論記錄 對(duì)確診困難或療效不確切病例及時(shí)進(jìn)行討論。對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論2/次記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或無(wú)分析或內(nèi)容有明顯缺陷1—2/次8． 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。無(wú)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時(shí)完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同2/次書(shū)寫(xiě)有缺陷1/次 續(xù)表書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢
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