山東省病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)-wenkub.com
2025-07-11 23:02 本頁面
【正文】 體溫單記錄有缺陷 病案首頁書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分病案首頁各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范。粘貼規(guī)范。一處不符合要求（2）每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)業(yè)時間。分析討論不夠2記錄不規(guī)范或缺陷1四 知情同意書：10分 書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分知情同意書（1）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項(xiàng)否決（2）出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。缺一方核查簽名/核查項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范19．手術(shù)清點(diǎn)記錄（1）由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時完成。缺項(xiàng)或不規(guī)范 16．麻醉記錄（1）由麻醉醫(yī)師完成。非手術(shù)者或一助書寫手術(shù)記錄5/次缺項(xiàng)或不規(guī)范（3）使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）缺識別碼3/次 續(xù)表書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分14．術(shù)后首次病程記錄（1）由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論單項(xiàng)否決（2）對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進(jìn)行討論。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。時間應(yīng)記錄到分鐘。未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次7 ．疑難病例討論記錄 對確診困難或療效不確切病例及時進(jìn)行討論。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名未記錄2/次記錄不全面1/次 續(xù)表 書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分6．會診記錄（1）常規(guī)會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。未記錄上級醫(yī)師查房對病史、體征有無補(bǔ)充1/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。缺一項(xiàng)或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提煉3/項(xiàng)一項(xiàng)書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計(jì)劃無具體內(nèi)容無針對性等）2/項(xiàng)（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診討論）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；對下一步診治措施進(jìn)行分析。無初步診斷2診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷110．醫(yī)師簽名由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項(xiàng)8．輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包括體溫、
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