山東省病歷質(zhì)量評價標準(已修改)
2025-07-26 23:02 本頁面
【正文】 附件2－⑵ 山東省住院病歷質(zhì)量評價標準（總分100分）一、書寫基本要求：5分 書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值扣分書寫基本要求、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印的病歷不符合病歷書寫要求。嚴禁拷貝錯誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤單項否決，不得矛盾。病例內(nèi)容有矛盾1/處，不得摹仿或帶替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽字。醫(yī)師簽名不符合要求1/處，保留原紀錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽字。修改不規(guī)范，采用24小時制紀錄。急診病歷、病危患者的病歷記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。記錄不符合要求；字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范。標注頁碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等、碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍火黑色油水圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆。用筆顏色不符合規(guī)定 入院記錄：20分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值扣分入院記錄入院記錄/再入院記錄/24小時內(nèi)入院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。書寫形式符合要求。未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決書寫形式不符合要求11．一般項目填寫齊全、準備。缺頁或錯誤或不規(guī)范2．主訴（1）不超過20個字，能導出第一診斷超過20個字、為導出第一診斷1（2）癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替。主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀13．現(xiàn)病史（1）與主訴相符與主訴不相關(guān)、不符合2（2）發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。缺一項內(nèi)容1/項（3）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（4）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。一項內(nèi)容記錄不符合要求（5）發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（6）發(fā)病以來一般情況：需要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值扣分4．既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。缺內(nèi)容1/項記錄有缺陷5．個人史、婚姻史、月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無
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