山東省病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)-文庫吧資料
2024-07-27 23:02本頁面
【正文】 陷、漏洞等12．術(shù)前討論記錄（1）病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄。記錄不規(guī)范或缺陷11．術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。缺病重（病危）患者護(hù)理記錄單項否決（2）內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。有搶救無搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成3/次書寫內(nèi)容有缺陷1/次9．交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，書寫符合要求。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（4）申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄2/次（2）申請會診記錄：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次未按規(guī)定記錄病程記錄152/次2記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因，未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理1/次3記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理1/次4記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次5記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名未記錄向患者告知情況1/次6輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)病程中無記錄或記錄有缺陷1/次5有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見513/次4．日常病程記錄1病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，時間記錄到分鐘。 無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成單項否決（2）記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因。（4）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。要求重點突出，邏輯性強(qiáng)。無醫(yī)師簽字1 三 病程記錄：５０分書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分１．首次病程記錄（1）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時完成。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。寫明檢查日期，外院檢查著名檢查醫(yī)院名稱及檢查號。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄1/項（2）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體驗項目記錄要充分。缺家族史1缺項或家族中有死亡者未描述死因7．體格檢查（1）項目齊全，填寫完整。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺內(nèi)容1/項記錄有缺陷5．個人史、婚姻史、月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無治游史。（7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療
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