山東省病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(參考版)
2025-07-17 23:02本頁(yè)面
【正文】 首頁(yè)主要信息未填寫(xiě)單項(xiàng)否決診斷、手術(shù)操作名稱未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤5其他項(xiàng)目未填寫(xiě)或錯(cuò)誤或不規(guī)范11。報(bào)告單項(xiàng)目不全或內(nèi)容不規(guī)范體溫單完整，內(nèi)容齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范。不相符或缺對(duì)診療有重要價(jià)值的報(bào)告單2（2）認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有報(bào)告單原件或復(fù)印件。續(xù)表書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分（1）輔助檢查報(bào)告單與遺囑內(nèi)容相符，報(bào)告單完整無(wú)遺漏。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定3/份 醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單：10分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要點(diǎn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分1醫(yī)囑單（1）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。缺患方簽名的知情同意書(shū)單項(xiàng)否決（2）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書(shū)記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范2—10（5）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。缺項(xiàng)或不規(guī)范（3）出院診斷依據(jù)充分、診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺手術(shù)清點(diǎn)記錄單項(xiàng)否決（2）內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、書(shū)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。缺項(xiàng)或不規(guī)范續(xù)表書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分18．手術(shù)安全核查記錄（1）由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和手術(shù)室前進(jìn)行核查、確認(rèn)并簽字缺手術(shù)安全核查記錄單項(xiàng)否決（2）核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決（2）內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情侶、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺麻醉術(shù)前訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。缺術(shù)后病程記錄2/次（2）內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字單項(xiàng)否決（2）包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2/次（3）內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄著的簽名等。無(wú)術(shù)前小結(jié)2/次有缺
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