山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)論述(參考版)
2025-07-17 20:20本頁(yè)面
【正文】 缺少一張報(bào)告單1已輸血病例應(yīng)有輸血前檢查項(xiàng)目(血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項(xiàng)目、HIV抗體、梅毒抗體)未完成相關(guān)檢查項(xiàng)目手術(shù)病例手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目（血尿糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、病毒項(xiàng)目、肝功腎功、電圖、胸片等）每張輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范。粘貼規(guī)范。需取消醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單：10分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容一處不符合要求3每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開(kāi)具、停止、執(zhí)行時(shí)間。缺患方簽名的知情同意書(shū)10單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書(shū)記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。有缺陷12分住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范210死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成5單項(xiàng)否決出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤5/次20出院(死亡記錄)、死亡病例討論記錄21 出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。缺一方核查簽名\核查項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范19手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。缺麻醉術(shù)后訪視記錄2/次包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺麻醉術(shù)前訪視記錄2/次包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字單項(xiàng)否決包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2/次內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)
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