山東省病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)-文庫吧
2025-06-29 23:02 本頁面
【正文】 治游史。缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史1/項(xiàng)記錄有缺陷婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺婚育史月經(jīng)史1記錄有缺陷6．家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有關(guān)家族遺傳傾向的疾病。缺家族史1缺項(xiàng)或家族中有死亡者未描述死因7．體格檢查（1）項(xiàng)目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄1/項(xiàng)（2）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體驗(yàn)項(xiàng)目記錄要充分。與本次住院相關(guān)檢查項(xiàng)目不充分2/項(xiàng)（3）專科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)。專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項(xiàng)8．輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查著名檢查醫(yī)院名稱及檢查號。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1 續(xù)表 書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分 9．初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。無初步診斷2診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷110．醫(yī)師簽名由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。無醫(yī)師簽字1 三 病程記錄：５０分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分１．首次病程記錄（1）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時完成。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決（2）病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。缺一項(xiàng)或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提煉3/項(xiàng)一項(xiàng)書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計劃無具體內(nèi)容無針對性等）2/項(xiàng)（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診討論）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；對下一步診治措施進(jìn)行分析。（4）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。２．上級醫(yī)師首次查房記錄（１）患者入院48小時內(nèi)完成?！o上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決（2）記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因。未記錄上級醫(yī)師查房對病史、體征有無補(bǔ)充1/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見513/次4．日常病程記錄1病?；颊吒鶕?jù)病
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