山東省病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(已改無錯字)
2022-08-11 23:02:00 本頁面
【正文】 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬是麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)術(shù)前看患者相關(guān)情況等。無術(shù)前小結(jié)2/次有缺陷、漏洞等12．術(shù)前討論記錄（1）病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄。病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論單項否決（2）對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進行討論。對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施討論不夠2/次（3）內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄著的簽名等。有漏項或記錄有缺陷13．手術(shù)記錄（1）由手術(shù)者書寫，術(shù)前24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽字。無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字單項否決（2）包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。非手術(shù)者或一助書寫手術(shù)記錄5/次缺項或不規(guī)范（3）使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）缺識別碼3/次 續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分14．術(shù)后首次病程記錄（1）由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。缺術(shù)后病程記錄2/次（2）內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。缺項或不規(guī)范15．麻醉術(shù)前訪視記錄（1）由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。缺麻醉術(shù)前訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范 16．麻醉記錄（1）由麻醉醫(yī)師完成。無麻醉記錄單項否決（2）內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情侶、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺項或不規(guī)范17．麻醉術(shù)后訪視記錄（1）由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成缺麻醉術(shù)后訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分18．手術(shù)安全核查記錄（1）由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術(shù)開始前和手術(shù)室前進行核查、確認并簽字缺手術(shù)安全核查記錄單項否決（2）核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)
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