中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-wenkub.com
2025-01-05 01:08 本頁(yè)面
【正文】 湖南省中醫(yī)藥管理局 第七： 附錄了衛(wèi)生部 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 ，方便帶教老師和實(shí)習(xí)同學(xué)遵循。如肛腸科、眼科、骨傷科、產(chǎn)科等專科可實(shí)行表格式病歷，各醫(yī)院其他?？七m宜半表格、表格式病歷書寫的，可報(bào)省局醫(yī)政處審批后實(shí)施。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 第四： 新增了病例分型。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 第二： 新增了病歷書寫記錄示例。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血。 十三是新增麻醉同意書。麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視、記錄。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 十是新增了手術(shù)安全核查記錄。 八是術(shù)前小結(jié)要記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況、術(shù)前討論要有具體討論意見及主持人小結(jié)意見。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 六是新增創(chuàng)診療操作記錄明確規(guī)定。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的記錄，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 ② 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。新版第二十三條從 23個(gè)方面用大篇幅做了詳細(xì)規(guī)定。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 新版第十六條規(guī)定急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。 通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意見，應(yīng)該說新版更重視患者參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。 新版第二十四條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細(xì)化為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將告知義務(wù)推給助手完成，自己也必須參與。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 新版對(duì)原版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)特別引起重視。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 第五： 增加了病情記錄規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容，有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 ?中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 個(gè)人史： ? 記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)
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