【正文】 進(jìn)行吞咽動(dòng)作。 (五 )氣管 檢查是否居中。若兩側(cè)距離不等，則示氣管有移位。氣管向患 側(cè)偏移見于：肺不張、肺硬化、胸膜粘連。 2．掌握心肺和胸膜視診、觸診、叩診、聽診內(nèi)容和檢查方法。 4．能辨別正常呼吸音和病理性呼吸音及胸膜摩擦音，并熟悉異常呼吸音出現(xiàn)的臨床 意義。 6．熟練掌握心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序及聽診內(nèi)容。 8．掌握外周血管檢查的基本方法。它相當(dāng)于氣管分叉處，主動(dòng)脈弓和第 4 胸椎的水平。 3．肩胛下角 當(dāng)人直立，兩臂下垂時(shí)，其肩胛下角相當(dāng)于第 7 肋骨與第 8 胸椎水平。 2．鎖骨中線 (左、右 ) 通過鎖骨外側(cè)端與胸鎖關(guān)節(jié)端連線 中點(diǎn)的垂直線。 3．腋前線 (左、右 ) 通過腋窩前皺襞所做的垂直線。 5．腋中線 (左、右 ) 為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。 7．后正中線 通過椎骨棘突的垂直線，又稱脊柱中線。 2．胸骨上窩 胸骨上方之凹陷處。 4．鎖骨下窩 (左、右 ) 鎖骨下方的凹陷處。 6．肩胛下區(qū) (左、右 ) 背部兩肩胛下角連線與第 12 胸椎水平線兩者之間的區(qū)域。 7．肩胛間區(qū) 背部兩肩胛骨之間在兩肩胛下角連線水平以上的區(qū)域。 （ 2）．觸診：檢查乳房硬度、彈性、壓痛、包塊。 7 2． 靜脈 正常胸壁無明顯靜脈可見，當(dāng)腔靜脈或下腔靜脈血液受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈充盈或曲張。用手按壓時(shí)可出現(xiàn)捻發(fā)感或握 雪感。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨 折的患者，胸壁受累的局部可有壓痛。成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為 1：1． 5。 2．常見的異常胸廓包括扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側(cè)變形、胸廓局部隆起、脊柱 畸形引起的胸廓改變。正常男性和兒童的呼 吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的運(yùn)動(dòng)度較大，而形成腹式呼吸；實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。正常膈肌移動(dòng)范圍為 6cm，其臨床意義與肺下界移動(dòng)度 相同。 (1)呼吸過速：見于發(fā)熱、疼痛、貧血、心力 衰竭等。 (3)呼吸深度的變化：淺快呼吸見于呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸；深快呼吸 見于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過度緊張；深而慢的呼吸見于嚴(yán)重代謝性酸中毒。 (2)間停呼吸：又稱 Biots 呼吸。 以上兩種異常呼吸是由于呼吸中樞興奮性降低，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、各種 腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒。 (4)嘆息樣呼吸：表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼 吸，并常伴有嘆息聲。 (二 )觸診 1．呼吸動(dòng)度 正常：兩側(cè)一致；異常：常見一側(cè)擴(kuò)張度受限如胸腔積液、氣胸、肺不張。或在胸骨上劃一段前正中線，兩手掌平放于胸部兩側(cè)對稱部位上，色呼氣時(shí)兩手中指尖相對在前下中線上，讓病人做深吸氣動(dòng)作，觀察兩手中指尖與前下中線的距離。 2．語音震顫 (觸覺震顫 ) (1)檢查方法：醫(yī)生將兩手掌或尺側(cè)緣，平貼于胸壁兩側(cè)對稱部位上，令患者重復(fù)說：“ 一、 二、三”或拉長聲說“一”，仔細(xì)感觸兩側(cè)語顫是否相等。 ② 異常增強(qiáng)：肺炎、空洞肺結(jié)核、大片肺梗死。 3．胸膜摩擦感 (詳見聽診 檢查 ) (三 )叩診 1．檢查方法醫(yī)生板指平貼在肋間隙并與肋骨平行，有時(shí)也可以叩肋骨 ，但應(yīng)注意音響與肋間隙不同；叩診肩胛間區(qū)時(shí)，扳指可與脊柱平行，但肩胛下角以下，板指仍保持與肋間隙平行。輕叩診法不易發(fā)現(xiàn)處于深部的病灶，重叩診法可能查不出淺在的病灶，故需交替使用兩種叩診法。必須注 意在對稱部位上，左右對比，上下對比。 2．注意事項(xiàng) (1)環(huán)境必須安靜、 溫暖。 (2)檢查前胸時(shí)，胸部前挺；檢查背部 時(shí)，兩手放于膝上，或兩手交叉，左掌放在右肩，右掌 放在左肩，胸部稍向前傾；檢查腋下時(shí)，宜取坐位，兩手掌抱在枕部。 3．正常胸部叩診音的分布 (1)清音：正常肺泡部位叩診均為清音。 (3)實(shí)音：叩診未被肺組織遮 蓋的心或肝時(shí)，即呈實(shí)音，又稱心或肝的絕對濁音界。若肺 尖結(jié)核或肺尖炎癥時(shí)清音帶變窄；肺氣腫、氣胸、肺尖肺大皰 時(shí)清音帶增寬等。 (3)肺下界：平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第 6 肋問、腋中線第 8 肋間、肩胛線第 10 肋間隙上，肺 氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂時(shí)肺下界下降；肺不張、大量腹水、膈肌麻痹、肝、脾大、腹腔巨大腫瘤時(shí)升高。肺氣腫、肺水腫、肺不張、肺間質(zhì)纖維化等肺下界 的移動(dòng)范圍減弱；大量胸腔積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連等肺下界的移 動(dòng)范圍消失。異常：濁音或?qū)嵰粢娪谛厍环e液、肺炎、胸膜肥厚等； 過清音見于肺氣腫；鼓音見于氣胸、空洞型肺結(jié)核等。聽診部位在喉部、胸骨上窩、背部第 7 脊椎及第 2 胸椎兩側(cè)可聞及。聽診部位除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)域外，肺部的其余部位，均可聽到肺泡呼吸音。該呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音兩 者的特點(diǎn)。 正常人肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)。 ② 肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于機(jī)體需氧量增加，如劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺 功 能亢進(jìn)、貧血和酸中毒時(shí)；單側(cè)或局部肺泡呼吸音增強(qiáng)可見于單側(cè)或局部病變。 ④ 斷續(xù)性呼吸音：常見于肺尖結(jié)核或肺炎；粗糙性呼吸音：長見于早期肺部炎癥、支氣管 炎、支氣管肺炎及昏迷等。 (3)異常支氣管肺泡呼吸音：見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎。臨床將噦音分為 干啰 音和濕 啰 音兩大類。 ② 分類與臨床意義：高調(diào)干 啰 音，多發(fā)生于較小支氣管或細(xì)支氣管病變時(shí)；低調(diào)干 啰 音，多 發(fā)生于氣管或主支氣管；局限性：見于肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等；彌漫性：見于哮喘、心源性哮喘、慢性支氣管炎等。 ② 分類與臨床意義：大水泡音 (又稱粗噦音 )發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞內(nèi)；中、小水泡音 發(fā)生于支 氣管或肺泡內(nèi)。持續(xù)存在的捻發(fā)音可見 于肺炎初期或消散期、浸潤性肺結(jié)核、肺淤血等。減 弱，見于支氣管阻塞、胸腔積液、肺氣腫等。見于肺實(shí)變。 ① 特點(diǎn)：猶如兩手背或似絲綢相互摩擦的聲音； 吸氣末或呼氣開始明顯，屏住呼吸時(shí)消失； 在短時(shí)間內(nèi)摩擦音可以出現(xiàn)、消失或再出現(xiàn)，亦可持續(xù)數(shù)日或更久；摩擦音出現(xiàn)，有時(shí)可觸到摩擦感。 【 心臟和血管檢查 】 一、 心臟檢查 (一 )視診 1．心前區(qū)外形 心前區(qū)隆起主要見于某些先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴右心室 10 增大；心前區(qū)飽滿見于大量心包積液。正常人心尖沖動(dòng)，位于左側(cè)第 5 肋間隙鎖骨中 線內(nèi)側(cè) 0． 5cm～ 1． Ocm 處，搏動(dòng)范圍的直 徑： 2． O～ 2． 5cm。 ② 心尖沖動(dòng)位置改變的病理性因素：心臟疾病，左室增大時(shí)，心尖沖 動(dòng)向左下移位；右室增大時(shí)心尖沖動(dòng)向左移位。肺氣腫時(shí)，則在劍突下見到心尖沖動(dòng)。 (2)沖動(dòng)強(qiáng)度及范圍改變：心尖沖動(dòng)強(qiáng)弱與胸壁厚薄、血流速度及心臟收縮力的強(qiáng)弱有關(guān)。 3．心前區(qū)其他部位的搏動(dòng) (1)右心室肥大時(shí)，胸骨左緣第 第 4 肋間隙可見明顯搏動(dòng)。 (3)升主動(dòng)脈或 主動(dòng)脈弓瘤時(shí)，在胸骨右緣第 2 肋間及其附近或胸骨上窩，可見隆起或收 縮期搏動(dòng)。通常以全 掌、手掌尺側(cè)面或指尖觸診。 2．震顫是用手觸到的一種微細(xì)的震動(dòng)感，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。 （ 2）舒張期：于心尖部觸及舒張期震顫，見于二尖瓣狹窄。 當(dāng) 心包膜發(fā)生炎癥時(shí)致使心包膜表面粗糙，心跳時(shí)連曾粗糙心包膜 相摩擦產(chǎn)生震動(dòng)，可觸及一種連續(xù)性震動(dòng)感。 (三 )叩診 1．叩診方法 叩診時(shí)，可讓病人取仰臥位 或坐位，平靜呼吸，用間接叩診法，沿肋間從外 向內(nèi)，自上而下 (或自下而上 )的順序進(jìn)行叩診；用力要均勻，應(yīng)輕叩；叩診板指，坐位時(shí)最好與 所測定的心臟邊緣平行，仰臥時(shí)可與肋間平行。距胸骨中線 3～ 4 cm。 3．心濁音界改變及其臨床意義 11 (1)心 臟本身因素 ① 左心室增大：心濁音界向左、向下擴(kuò)大，使心臟濁音界呈靴形，最常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不 全，故稱為主動(dòng)脈瓣型心。 ② 右心室增大：輕度增大只使心臟相對濁音界擴(kuò)大；顯著擴(kuò)大時(shí)，相對濁音界同時(shí)向左右 兩側(cè)擴(kuò)大。 ④ 左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大：可使心腰部飽滿或膨出，使心濁音界區(qū)外形呈梨形。 (2)心外因素：大量胸腔積液或氣胸時(shí)，心濁音界叩不出；肺 氣腫時(shí)，心濁音界變小或叩不 出；腹腔內(nèi)大量積液或巨大腫瘤等使膈肌上升，致使心臟呈橫位，心的左右界均可擴(kuò)大；同時(shí)，由于體型、體位、呼吸及脊柱畸形等均可影響心臟位置及心濁音界的改變。例如，取左側(cè)臥位聽診心尖部的雜音可更清晰；若無心功能不全，讓病人進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)后，或讓病人于菜呼氣末屏住呼吸再行聽診，可使雜音更易聽到。 3．聽診順序 通常從心尖部按逆時(shí)鐘方向，即二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng) 永瓣第 2 聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)的順序聽診。 4．聽診內(nèi)容 (1)心率：每分鐘心跳的次數(shù)。 (2)心律：心跳的節(jié)律。常見的心律失常有竇性心律失常。心房顫動(dòng)，聽診特點(diǎn)：心跳節(jié)律不一； ② 第一心音強(qiáng)弱不一； ③ 心率脈率不一，脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱 為脈搏短絀。一般不易聽到 S4。 ①S 1強(qiáng)度改變：增強(qiáng)，可見于高熱、甲亢、心室肥大、過早搏動(dòng)、藥物 (如阿 托品、異丙腎上 腺素等 )；減弱，可見于心肌炎、心肌梗死、心瓣膜病、某些心律失常、心功能不全 等；② S2強(qiáng)度改變：主動(dòng)脈瓣成分 (A2)增強(qiáng)，可見于高血壓、動(dòng)脈硬化等。 P2減弱，可見于肺動(dòng)瓣狹窄或關(guān)閉不全，右心功能不全。鐘擺律、胎心律以上兩者可見于心肌炎、心肌梗死。兩側(cè)心室的活動(dòng)在時(shí)間上明顯不同步時(shí)，或肺動(dòng)脈高壓時(shí)聽診出現(xiàn)一個(gè)心 音分成兩個(gè)心音， 可出現(xiàn)：① S1分裂； ②S 2分裂； ③S 2生理分裂； ④S 2通常分裂； ⑤S 2固定分 裂；⑥ S2逆分裂等。①奔馬律，據(jù)其出現(xiàn)時(shí)間分三種：舒張?jiān)缙诒捡R律，又稱為第三心音奔馬律，實(shí)質(zhì)為病理性第三心音，常見于嚴(yán)重心肌損害，如心肌梗死、高血壓性心臟病、心肌炎、急性重度心功能不全等；舒張晚期奔馬律，又稱為房性奔馬律，常見于冠心病、高 12 血壓性心臟病、心肌炎、心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等；重疊型奔馬律，又稱為舒張中期奔馬律，見于心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、冠心病伴有心功能不全者。③心包叩擊音。 (2)收縮期額外心音。②收縮中、晚期喀喇音，常見于二尖瓣脫垂。 7．心臟雜音 (1)心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制：常見于血流加速；瓣膜口狹窄；瓣膜關(guān)閉不全；異常血流通道，如 室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；心腔異常結(jié)構(gòu)，如心室內(nèi)乳頭肌斷裂；大血管瘤樣擴(kuò)張。②時(shí)期，收縮期雜音 (SM)、舒張期雜音 (DM)。③性質(zhì)，可分為吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、嘆氣樣、機(jī)械聲樣、樂音樣等 。雜音強(qiáng)度分 型：遞增型雜音、遞減型雜音。 (3)雜音的臨床意義 1 收縮期雜音 二尖瓣區(qū)：功能性，主要見于相對性二尖瓣關(guān)閉不全，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2/6 級，無傳導(dǎo)；器質(zhì)性，主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度 3/6 級以上，有傳導(dǎo)。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度 2／ 6 級，無傳導(dǎo)；器質(zhì)性，主要見于肺動(dòng) 詠瓣狹窄，雜音為收縮中期噴射音，性質(zhì)粗糙、強(qiáng)度 3／ 6 級以上，常有震顫。 主動(dòng)脈瓣區(qū)：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，雜音為舒張期早期，呈嘆氣樣向 心尖傳導(dǎo)。器質(zhì)性病變極少見。 8．心包摩擦音 見于各種原因所致的心包炎。 2．肝一頸靜脈回流征用手按壓無心功能不全患者的右上腹時(shí)，并不引起頸靜脈充盈。 3．緊張度觸診橈動(dòng)脈時(shí)，以近端的手指按壓動(dòng)脈，并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動(dòng)脈搏動(dòng)所需的壓力，即為橈動(dòng)脈的緊張度。 4．動(dòng) 脈壁的情況用一手指壓迫動(dòng)脈使其血流阻斷時(shí)，其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈管不能被觸及到。 5．周圍血管征 (1)毛細(xì)血管搏動(dòng)征 (毛細(xì)血管舞 )：用手指輕壓病人指甲床末端，或以清潔玻片輕壓其口唇黏 膜，如見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽性。脈搏驟起驟落，急促而有力。 (3)槍擊音：正常時(shí)在頸動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈部位可聽到正常動(dòng)脈音。如將聽診器體件放于肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處，若聽到 “ 嗒一，嗒一， ” 音，稱為槍擊音。 6．交替脈節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，為左室心力衰竭的重要體征之一。 【 腹部檢查 】 技能目標(biāo) 1．掌握腹部體表標(biāo)志及分區(qū)方法。熟悉腹部視診、觸診、叩診內(nèi)容。 4．掌握肝、脾大的測量方法。 一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū) (一 )體表標(biāo)志 常用的體表標(biāo)志：肋弓下緣、胸骨劍突、髂嵴、髂前上棘、恥骨聯(lián)合、腰椎棘突、臍、腹直肌外 緣 、腹中線、腹股溝韌帶、腰大肌外緣，第 l2 肋骨及肋脊角等。 2．九區(qū)分法 用兩條水平線和兩條垂直線，將腹部分為九個(gè)區(qū)。左右兩條垂直線是在髂前上棘到腹正中線的水平線的中點(diǎn)所做的 垂直線。即上腹部、中腹部 (臍 IX)和下腹部 (恥骨上