【正文】 、主支氣管或空洞內(nèi)；中、小水泡音 發(fā)生于支 氣管或肺泡內(nèi)。肺氣腫時(shí)，則在劍突下見到心尖沖動(dòng)。 (三 )叩診 1．叩診方法 叩診時(shí)，可讓病人取仰臥位 或坐位，平靜呼吸，用間接叩診法，沿肋間從外 向內(nèi)，自上而下 (或自下而上 )的順序進(jìn)行叩診；用力要均勻，應(yīng)輕叩；叩診板指，坐位時(shí)最好與 所測(cè)定的心臟邊緣平行，仰臥時(shí)可與肋間平行。 4．聽診內(nèi)容 (1)心率：每分鐘心跳的次數(shù)。兩側(cè)心室的活動(dòng)在時(shí)間上明顯不同步時(shí)，或肺動(dòng)脈高壓時(shí)聽診出現(xiàn)一個(gè)心 音分成兩個(gè)心音， 可出現(xiàn)：① S1分裂； ②S 2分裂； ③S 2生理分裂； ④S 2通常分裂； ⑤S 2固定分 裂；⑥ S2逆分裂等。雜音強(qiáng)度分 型：遞增型雜音、遞減型雜音。 4．動(dòng) 脈壁的情況用一手指壓迫動(dòng)脈使其血流阻斷時(shí)，其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈管不能被觸及到。 4．掌握肝、脾大的測(cè)量方法。 3．呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁隨呼吸上下起伏稱呼吸運(yùn)動(dòng)。 深部觸診法：則用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓，借以觀察腹腔病變和臟器情況。 5．壓痛、反跳痛、壓痛點(diǎn) (1)正常腹部在 觸診時(shí)一般不引起疼痛，如按壓由淺入深發(fā)生疼痛者稱為壓痛。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)另一人將一手掌的尺側(cè) 緣壓在臍部腹正中線上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)。病理性肝臟大可分為彌漫性和局限性：彌漫性肝大見 于各類肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等；局限性肝大見于肝膿腫、肝囊腫和肝腫瘤等。手指壓下時(shí)感到一種微細(xì)的震動(dòng)感，稱肝震顫，見于肝包蟲 病，由于包囊中的多數(shù)子囊浮動(dòng)撞擊囊壁而形成震顫，有其特殊臨床意義。 (3)腎和輸尿管疾病時(shí)的特殊壓痛點(diǎn)： ① 季肋點(diǎn)在第 10 肋前端； ② 上輸尿管點(diǎn)在臍水平線 上腹直肌外緣；③中輸尿管點(diǎn)在兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)所做垂直線的相交點(diǎn)；④肋脊點(diǎn)在脊柱外緣和第 l2 肋骨的交角處； ⑤ 肋腰點(diǎn)在 12 肋骨下緣和腰肌外緣的交角處。條狀：見于腸道腫瘤，短期迅速長大多提示惡性腫瘤。矮胖體 形者可高 l 個(gè)肋間，瘦長體形可低 l 個(gè)肋間。日 常腸鳴音 4 一 5／分鐘。異常 多見于兒童發(fā)育期坐立姿勢(shì)不端正、坐骨神經(jīng)痛、下肢長短不一、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。 2．掌握生理反射及病理反射的檢查方法。 (三 )感覺功能檢查 1．淺感覺 包括痛、溫、觸覺。 (2)肱三頭肌反射：醫(yī)師用左手托扶病人的肘部，囑其肘部屈曲，然后用叩診錘叩 診尺骨鷹嘴突上方肱三頭肌肌腱，正常反應(yīng)為前臂做伸展運(yùn)動(dòng)。 (6)髕陣攣 (Patella CLonus)：被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生用拇指和示指夾住髕骨上緣， 驟然用力向遠(yuǎn)端推動(dòng)數(shù)次，然后保持適度的推力，陽性表現(xiàn)為髕骨呈節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)。 (5)肛門反射：用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可見到肛門外括約肌收縮，中樞為骶髓 4～5 節(jié)。 2．肌張力 是指肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的緊張度。 (二 )觸診 浮髕實(shí)驗(yàn)檢查方法：病人仰臥、下肢伸直，醫(yī)生左手拇指和其他手指分別固定在膝關(guān)節(jié)上 方兩側(cè)并加壓，右手示指將髕骨連續(xù)向下按壓數(shù)次。 (2)脊柱 前突：脊柱過度向前突稱前突畸形，多發(fā)生在腰椎部位。 (四 )聽診 用聽診器置于腹部，有系統(tǒng)的移動(dòng)其位置而靜聽之。 1．腹部叩診音正常腹部除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音。乙狀結(jié)腸，位于左下腹。正常腎臟呈蠶豆 形，有浮沉 感，移動(dòng)度大，極易滑動(dòng)，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)地結(jié)實(shí)有彈性，可隨呼吸上下移動(dòng)。 e．肝區(qū)摩擦感。讓患者做深呼吸動(dòng)作，醫(yī)生隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指間關(guān)節(jié)，以觸及肝 下緣。 ⑥ 膽囊壓痛點(diǎn)：位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。年老體弱、腹肌發(fā)育不良、過度肥胖者及腹膜發(fā)生炎癥時(shí) ，腹肌緊張可不明顯。檢查時(shí)，由淺人深，從健康部位開 始，逐漸移向病變區(qū)域，一般先從左下腹部開始，循逆時(shí)針方向，由下而上，先左后右，對(duì)腹部各區(qū)進(jìn)行細(xì)致觸診。 （ 2）局部腹?。憾嘁蚋骨粌?nèi)臟器腫大、炎性包塊、腫瘤、局部腸脹氣及腹壁上的腫物或疝所致。 【 腹部檢查 】 技能目標(biāo) 1．掌握腹部體表標(biāo)志及分區(qū)方法。 2．肝一頸靜脈回流征用手按壓無心功能不全患者的右上腹時(shí)，并不引起頸靜脈充盈。②時(shí)期，收縮期雜音 (SM)、舒張期雜音 (DM)。 P2減弱，可見于肺動(dòng)瓣狹窄或關(guān)閉不全，右心功能不全。例如，取左側(cè)臥位聽診心尖部的雜音可更清晰；若無心功能不全，讓病人進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)后，或讓病人于菜呼氣末屏住呼吸再行聽診，可使雜音更易聽到。 （ 2）舒張期：于心尖部觸及舒張期震顫，見于二尖瓣狹窄。正常人心尖沖動(dòng)，位于左側(cè)第 5 肋間隙鎖骨中 線內(nèi)側(cè) 0． 5cm～ 1． Ocm 處，搏動(dòng)范圍的直 徑： 2． O～ 2． 5cm。臨床將噦音分為 干啰 音和濕 啰 音兩大類。異常：濁音或?qū)嵰粢娪谛厍环e液、肺炎、胸膜肥厚等； 過清音見于肺氣腫；鼓音見于氣胸、空洞型肺結(jié)核等。必須注 意在對(duì)稱部位上，左右對(duì)比，上下對(duì)比。 以上兩種異常呼吸是由于呼吸中樞興奮性降低，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、各種 腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨 折的患者，胸壁受累的局部可有壓痛。 7．后正中線 通過椎骨棘突的垂直線，又稱脊柱中線。 4．能辨別正常呼吸音和病理性呼吸音及胸膜摩擦音，并熟悉異常呼吸音出現(xiàn)的臨床 意義。 1．頸靜脈怒張檢查方法 正常人在立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯著，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下 2／ 3 以內(nèi)。 (1)額竇：檢查者雙手置于兩側(cè)顳部，雙手拇指分別置于病人眼眶上方稍內(nèi)，用力向后 按 5 壓。 (3)結(jié)膜翻轉(zhuǎn)眼瞼，觀察瞼結(jié)膜，穹窿結(jié)膜與球結(jié)膜有否充血、水腫、顆粒、濾泡、蒼白、出 血點(diǎn)。 5cm，質(zhì)地柔軟、表面光滑、單個(gè)散在、不 易觸及、無壓痛。 (3)意識(shí)狀態(tài)：正常人意識(shí)清醒，反應(yīng)敏捷，思維合理，語言清晰，表達(dá)能力正常。 4．了解出血點(diǎn)、紫癜、皮疹、血管痣 (蜘蛛痣 )、皮紋、皮下結(jié)節(jié)的臨床意義。 4．聽診 是醫(yī)生用耳或借助于聽診器，聽取體內(nèi)臟器 在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音是否正常的一種檢查方法。 3 .叩診 手指叩擊身體表面，使之振動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)振動(dòng)和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器有無異常。 4．熟悉視診、聽診及嗅診檢查的內(nèi)容。 (2)深部觸診法：用一手或 兩手重疊，由淺人深， 逐漸加壓以達(dá)深部，了解腹腔病變和臟器 情況。 ③ 過清音：是介于清音與鼓音之間的聲音。 (2)叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時(shí)應(yīng)以 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān) 節(jié)活動(dòng)。 。常見的改變有：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失（白癜、白斑、白化?。? （ 2） 彈性：皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量多少有關(guān)。 【 頭、頸部檢查 】 一、技能目標(biāo) 1．掌握頭部器官檢查的內(nèi)容及其改變的臨床意義。瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。此時(shí)，軟顎上抬，即可看到咽顎弓、軟顎、顎垂、扁桃體及咽后壁。 1．檢查方法讓病人取坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間。 (二 )體表劃線 1．前下中線 通過胸骨下中點(diǎn)所做的垂直線，又稱胸骨中線。 二、胸壁與胸廓 (一 )胸壁 1．乳房 (1)視診：包括對(duì)稱性；乳頭的位置、大小、形狀是否對(duì)稱； 乳房皮膚顏色、有無潰瘍、瘺管、 色素增多、皮疹、出血等。 2． 呼吸頻率及深度 正常成人平靜呼吸時(shí)，每分鐘為 l6～ 20 次。 (2)臨床意義 8 ① 正常：肩胛間區(qū)、左右胸骨旁 l、 2 肋間隙部位最強(qiáng)，肺底最弱。 4．肺界的叩診 (1)肺上界：正常 5cm。 2．異常呼吸音 9 (1)異常肺泡呼吸音 ① 肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋骨切除；呼吸肌疾病，重癥肌無力；呼 吸道狹窄，如阻塞性肺氣腫、支氣管痙攣、肺水腫等；呼吸音傳導(dǎo)障礙，如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸壁水腫等；腹部疾病，如大量腹水等。增強(qiáng)，分為支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音。 (2)肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大時(shí)，心尖沖動(dòng)可在劍突下出現(xiàn)。亦可見于高血壓性心臟病。過 早 搏動(dòng) ，按其異位起搏點(diǎn)的不同，可分為室性、房性及房室交界性 3 種。④腫瘤撲落音，見于心房黏液瘤。 ② 舒張期雜音 二尖瓣區(qū)：功能性，主要見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全致相對(duì)性二尖瓣狹窄所產(chǎn)生的 Austin Flint梟音；器質(zhì)性，主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄，雜音性質(zhì)為舒張期隆隆樣，局限于心尖要，常有震顫。 檢查時(shí)，除觸診其脈搏外，還可緊握其手腕部，并逐漸將病人手臂抬高過 頭，可感到急促而 有力 的沖擊，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。通過兩側(cè)肋弓和兩側(cè)髂 前上棘分別做兩條水平線。 5．胃腸型和蠕動(dòng)波 正常人腹部看不到蠕動(dòng) 波，幽門梗阻時(shí)可見上腹部從左到 右的蠕動(dòng)波；小腸梗阻的蠕動(dòng)波出現(xiàn)在臍周呈多層梯形排列；結(jié)腸梗阻時(shí)蠕動(dòng)波多見于腹部周邊。同時(shí)要 15 思 等診斷，邊觸邊想，以提高觸診效果。 ① 臍部壓痛：見于小腸、腸系膜、橫結(jié)腸或輸尿管病變，也可見于各種腸寄生蟲病等。 觸診應(yīng)自髂前上棘連線水平的右腹 直肌外緣開始，讓患者做慢而深的腹式呼吸。 柔軟：如觸及口唇感，為正常肝臟；質(zhì)中或韌：如觸及鼻尖感，見于各類肝炎、脂肪肝、淤血肝、肝膿腫等；質(zhì)硬：如觸及前額感，見于肝硬化、肝癌。如脾大，當(dāng)病人深吸氣時(shí)，觸診的手指可觸到脾邊緣。 (2)尿潴留的臨床意義：常見于前尿道梗阻 (如前列腺肥大或癌 )；脊髓病變所致癱瘓、昏迷 以及腰麻或手術(shù)后局部疼痛等。如腹壁膿腫、闌尾周圍膿腫。脾臟叩診時(shí)病人右側(cè)臥位，于左腋中線自上而下輕叩診，于第 10 肋間叩其寬度。 【 脊柱與四肢檢查 】 技能目標(biāo) 1．掌握脊柱及四肢檢查的內(nèi)容及其改變的臨床意義。 二、四肢與關(guān)節(jié) （一）視診 （ 1）匙狀指：見于缺鐵性貧血、高原病、偶見于風(fēng)濕熱及甲癬。 (二 )運(yùn)動(dòng)功能檢 查 1．肌力 是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)最大收縮力，肌力分為 6 級(jí) (度 )。 正常時(shí)可見其眼瞼迅速閉合，稱為直接反射；如刺激一側(cè)角膜，對(duì)側(cè)也出現(xiàn)眼瞼迅速閉合反應(yīng)，稱為間接反射；中樞為腦橋。中樞為腰髓 2～ 4 節(jié)。中樞為腰髓 5 節(jié)、骶髓 l～ 2 節(jié)。 (2)腹壁反射：被檢查者仰臥，雙下肢屈曲，然后用鈍頭竹簽迅速由外向內(nèi)輕劃上、中、下腹 部皮膚，正常在受刺激的部位可見腹壁收縮。 (2)1 級(jí)：肌肉可收縮，無運(yùn)動(dòng)。 （ 3）膝內(nèi)翻畸形 ： 正常人雙 腳 并攏 時(shí)，網(wǎng)膝及兩踝均能靠攏。 一、脊 柱 檢查方法：醫(yī)生用手指沿脊柱棘突以適當(dāng)壓力從上至下劃壓后 ，皮膚出現(xiàn)一條紅線即觀察有無側(cè)彎。 4．腹水的叩診腹腔內(nèi) 有中等量以上積液時(shí)便可叩出移動(dòng)性濁音。 (3)活動(dòng)度：腫大的肝、膽囊、脾、胃可隨呼吸上下移動(dòng)；能用手推動(dòng)的腫塊多系胃、腸及腸 系膜；活動(dòng)度最大的多為帶蒂器官、大網(wǎng)膜上的包塊或游走性臟器；局部炎性包塊及腹膜后腫瘤一般不能移動(dòng)。當(dāng)胰腺腫瘤和囊腫發(fā)展到相當(dāng)大的程度時(shí)，上腹部和左季肋部用深部滑行觸診法才能觸及；急性胰腺炎時(shí)上腹部和左季肋部常有明顯壓痛及肌緊張，如同時(shí)左腰部皮膚因淤血而發(fā)藍(lán)，提示急性出血壞死性胰腺炎；胰頭癌壓迫膽總管使其完全阻塞時(shí)，可在上腹部觸及高度腫大、無壓痛、能移動(dòng)的腫大膽囊，稱為 Courvoisier 征。輕度：深吸氣時(shí)脾在肋緣下不超 3cm。 c．形態(tài)。如此，隨吸氣下移的肝下緣就能碰到觸及它的右手指。 ③ 季肋部壓痛：左側(cè)者，可由脾、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、胰尾 、左腎等病變引起。 (1)腹壁緊張度增加：表現(xiàn)為按壓腹壁時(shí)，有阻力較大的抵抗感，當(dāng)腹腔容量增大時(shí)，可使 復(fù)壁緊張度增加；腹腔化學(xué)物質(zhì)刺激腹膜時(shí)，腹肌亦可因反射性痙攣收縮使腹壁緊張。 (2)色素：右腰部皮膚發(fā)藍(lán)見于急性壞死型胰腺炎之出血；臍周發(fā)藍(lán)卡倫 (cullen)征為腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)。這四條線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。此音在其他動(dòng)脈處聽 不到 。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：主要見于功能性肺動(dòng)脈瓣關(guān)不全，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣，又稱為 Graham；teell 雜音。 ① 收縮早期噴射音 (又稱收縮早期喀喇音 )，主動(dòng)脈收縮期噴射音，見于主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄等；肺動(dòng)脈收縮期噴射音，見于房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及輕、中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄。 (3)心音：心音有 4 個(gè)，按其出現(xiàn)先后順序命名為第一心音 (S1)、第二心音 (S )第三心音 (S )第四心音 (S4)，通常聽到的是 S S2，有時(shí)在青少年，可聞到 S3。 ③ 雙心室增大：心臟相對(duì)濁音界向左、右兩側(cè)擴(kuò)