【正文】 應(yīng)注意有無色素沉著、出血、潰瘍等。 4．口腔 (1)口唇：注意口唇顏色，有無干燥、皺裂、皰疹、口角糜爛。 (2)篩小房 (篩竇 )：檢查者雙手置于病人枕部，雙手拇指分別置于病人鼻根部與眼內(nèi)角處 。 檢查方法及體表壓痛點(diǎn)。 3．鼻 檢查外形、鼻翼扇動(dòng)、鼻中隔、鼻腔黏膜和鼻竇。動(dòng)眼神 經(jīng)功能損傷，兩種反射均消失；直接對(duì)光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在，見于腦炎或鉛中毒。瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。 ① 瞳孔對(duì)光反射：直接對(duì)光反射。 (7)瞳孔正常直徑 25mm。 (6)眼球檢查內(nèi)容包括眼球運(yùn)動(dòng)、突出、甲亢眼征、震顫及指壓法測(cè)眼壓。 (4)鞏膜有否黃染及黃色斑塊。 (2)眼瞼檢查有否眼瞼下垂、閉合障礙、內(nèi)翻、外翻、倒睫、水腫。 (二 )頭部器官檢查 檢查內(nèi)容及方法 1．眼檢查內(nèi)容包括：眉毛、眼瞼、結(jié)膜、眼球、鞏膜、角膜、瞳孔。 3．掌握頸部血管、甲狀腺、氣管檢查的方法及其改變的臨床意義。 【 頭、頸部檢查 】 一、技能目標(biāo) 1．掌握頭部器官檢查的內(nèi)容及其改變的臨床意義。 (3)描述：應(yīng)注明部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、壓痛、粘連。 ③ 檢查腋窩淋巴結(jié)時(shí)，病人兩上肢下垂，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺入深滑行觸 摸，直達(dá)腋窩頂部。令 病人稍低頭，或頭偏向檢查側(cè)，便于觸診。 (1)檢查順序：耳前、耳后、乳突、枕骨下、頸后、頸前、鎖骨上、腋窩、滑車、腹股溝、胭窩等。 (三 )淺表淋巴結(jié) 淋巴結(jié)：正常淋巴結(jié)體積很小，直徑多在 0． 2～ O。 (5)出血點(diǎn)與紫癜：皮膚黏膜下出血直徑小于 2mm 者稱為出血點(diǎn)；直徑 3～ 5mm 者稱為 紫癜；直徑 5mm 以上者稱為瘀班；片狀出血且伴有皮膚顯著隆起者稱為血腫。根據(jù)水腫程度可分為輕度、中度和重度水腫。常見的改變有：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失（白癜、白斑、白化?。? （ 2） 彈性：皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量多少有關(guān)。常見的異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)及慌張步態(tài)等。正常人舉止端莊，肢體活動(dòng)自如，步態(tài)穩(wěn)健。 (5)體位：包括自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位，強(qiáng)迫體位又包括強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、 強(qiáng)迫側(cè)臥位、端坐呼吸、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫行立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位。凡能影響 大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度 的意識(shí)改變，臨床根據(jù)意識(shí)障礙的程度分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等。 ③ 中等：介于兩者之間。 ① 良好：皮膚黏膜紅潤(rùn)，皮下脂肪豐滿有彈性，毛發(fā)、指甲有光澤，肌肉發(fā)達(dá)堅(jiān)實(shí)。 (2)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。 。 。臨床把成人體型分為三種。 (一 )檢查方法 3 1．體溫、脈搏、呼吸、血壓。 5．掌握淺表淋巴結(jié)檢 查的內(nèi)容和方法。 3．掌握皮膚及黏膜檢查的方法和內(nèi)容。 二、一般檢查 1．掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓、檢查的方法和要領(lǐng)，并能熟練準(zhǔn)確地進(jìn)行檢查。診 室應(yīng)安靜，醫(yī)生注意力應(yīng)集中。 (2)叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時(shí)應(yīng)以 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān) 節(jié)活動(dòng)。 (4)應(yīng)反復(fù) 練習(xí)，掌握觸診的技巧。 (2)用力要適中，根據(jù)檢查部位不同，讓患者采取不同體位。 (三 )注意事項(xiàng) 1．視診反復(fù)實(shí) 踐，注意力集中，細(xì)心認(rèn)真觀察，通過視診獲得重要線索和啟示，視診應(yīng) 在自然光線下進(jìn)行。聽診包括直接聽診和間接聽診。在病理情況下，可見于大量胸腔積液或肺組織實(shí)變等。 ⑤ 實(shí)音：實(shí)音亦稱絕對(duì)濁音或重濁音。 ④ 濁音：是一種音調(diào)較高、音響較弱、震動(dòng)時(shí)間較短的聲音。 ③ 過清音：是介于清音與鼓音之間的聲音。正常見于左胸下部胃泡區(qū)及腹部。提示肺組織彈性、含氣量、致密度正常。 ② 直接叩診法：用右手中間三指掌面直接拍擊被檢查部位，借叩擊的反響和指下的震動(dòng)感 判斷病變情況。叩診在胸、腹部檢查中尤為只要。此法，一般只用于大量腹水，肝、脾或包塊難觸及時(shí)。 ③ 深壓觸診法 (又稱插入觸診法 )：以一個(gè)或兩個(gè)手指逐漸加壓以達(dá)深部，以 確定腹腔臟器 或組 織的壓痛點(diǎn)。 ② 雙手觸診法：將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將其推向右手進(jìn)行觸摸。 (2)深部觸診法：用一手或 兩手重疊，由淺人深， 逐漸加壓以達(dá)深部，了解腹腔病變和臟器 情況。適于淺表部位的病變，如關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等檢查，尤其在腹部檢查很重要。觸覺應(yīng)用的范圍很廣泛，身體各部 分都可通過觸診發(fā)現(xiàn)異常體征，尤其腹部的觸診最重要。 (2)局 部情況：對(duì)病人身體某一部位做更深入細(xì)致的觀察。 (二 )檢查方法 1．視診 是醫(yī)生通過視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的一種檢查方法。 3．樹立良好的職業(yè)道德及良好的學(xué)風(fēng)，反復(fù)練習(xí)觸診、叩診的基本方法，掌握其要領(lǐng)。 1 第一部分 診斷學(xué)基礎(chǔ) 【 體格檢查與基本操作技能 】 一、體格檢查的基本方法 (一 )技能目標(biāo) 1．掌握視診、觸診、叩診、聽診及嗅診五步檢查的內(nèi)容。 2．能規(guī)范熟練地運(yùn)用上述五種方法進(jìn)行體格檢查。 4．熟悉視診、聽診及嗅診檢查的內(nèi)容。 視診內(nèi)容 (1)全身狀況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)、體型、面容、體位、神志、姿勢(shì) 及步態(tài)。 2．觸診 是醫(yī)生通過手的觸覺進(jìn)行檢查的一種方法。 觸診方法 (1)淺部觸診法：用右手輕放在檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行滑 動(dòng)觸摸。可判定患者腹部有無壓痛、腹肌緊張、強(qiáng)直等體征。 ① 深部滑行觸診法：在患者腹肌松弛和呼氣時(shí)，醫(yī)生用稍彎曲的二三四指末端逐漸壓向腹 腔臟器或包塊并做上下左右的滑動(dòng)觸摸，以了解其形狀、大小、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛及表面 情況；也可用另一手加壓重疊于觸診的手背上，逐漸壓向深部，并帶動(dòng)它滑動(dòng)觸摸。此法多用于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的觸診。 ④ 沖擊 觸診法： （又稱浮沉 觸診法 ） ：醫(yī)生以中間并攏的三個(gè)手指，取適當(dāng)?shù)慕嵌?，置于腹壁上相?yīng)的部位進(jìn)行數(shù)次急速有力的沖擊。 3 .叩診 手指叩擊身體表面，使之振動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)振動(dòng)和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器有無異常。 (1)叩診方法 ① 間接叩診法：叩診時(shí)，左手中指第 2 指節(jié)貼于叩診部位，其他手指微抬起，右手指自 2 然彎 曲，以中指指端叩擊左手中指第 2 指骨的前端，每次叩擊 2～ 3 下。 (2)叩診音 ① 清音：是正常肺部的叩診音。 ② 鼓音：在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)此音。在病理情況下，可見于肺空洞、氣胸、氣腹等。臨床上見于肺組織含氣量增多、彈性減退時(shí)，如肺氣腫。生理情況 下叩擊被少量含氣 組織覆蓋的實(shí)質(zhì)性臟器時(shí)產(chǎn)生，如心臟、肝臟被肺的邊緣覆蓋的部分；病理情況下，當(dāng)肺組織含氣量少時(shí)出現(xiàn)，如肺炎。生理情況下叩擊肌肉、實(shí)質(zhì)性臟器如心臟、肝臟、脾 臟時(shí)產(chǎn)生。 4．聽診 是醫(yī)生用耳或借助于聽診器，聽取體內(nèi)臟器 在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音是否正常的一種檢查方法。 5．嗅診 以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病間關(guān)系的方法。 2．觸診 (1)醫(yī)生站在病人右側(cè)，手要溫暖，由淺入深，由輕變重，由健側(cè)逐漸移向患側(cè)。 (3)腹部觸診時(shí)，令患者做腹式呼吸。 3．叩診 (1)叩診時(shí)要在對(duì)稱部位上，用均勻力量進(jìn)行叩診，根據(jù)檢查需要采取輕叩或重叩的不同 方法。 4．聽診 聽診時(shí)聽診器體件要密切貼于被檢查部位，避免太緊、太松或與皮膚摩擦。 5．其他 辨認(rèn)異常氣味及其臨床意義。 2．熟悉一般狀態(tài)檢查的內(nèi)容及其改變的臨床意義。 4．了解出血點(diǎn)、紫癜、皮疹、血管痣 (蜘蛛痣 )、皮紋、皮下結(jié)節(jié)的臨床意義。 三、全身狀態(tài)檢查 全身狀態(tài)檢查內(nèi)容包括性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、面容及 表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)和意識(shí)狀態(tài)。 2．一般狀態(tài) (1)發(fā)育與體型：發(fā)育的正常與否通常以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài) (身高、體重及第二性 征 )之間的關(guān)系來判斷。 ① 瘦長(zhǎng)型 (無力型 )：體高肌瘦、頸細(xì)長(zhǎng)、扁平胸、腹上角 90。 ② 矮胖型 (超力型 )：體格粗壯、頸粗短、胸寬闊、 腹上角 90。 ③ 均稱型 (正力型 )：體格的各部分結(jié)構(gòu)均稱適中。臨床常用以下三個(gè)等級(jí)進(jìn)行概括。 ② 不良：皮膚黏膜干燥，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，毛發(fā)稀疏無光澤，指甲粗糙。 (3)意識(shí)狀態(tài)：正常人意識(shí)清醒，反應(yīng)敏捷，思維合理，語言清晰，表達(dá)能力正常。 (4)面容及表情：包括急性面容、慢性面容、特殊面容、貧血面容、甲亢面容、黏 液水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容、滿月面容、肝病面容、腎病面容、傷寒面容、面具面容、苦笑面容。 (6)姿勢(shì)和步態(tài)：姿勢(shì)指舉止的狀態(tài)而言。病 人因疾病往 往引起異常姿勢(shì)和步態(tài)。 (二 )皮膚及黏膜 （ 1） 色澤：皮膚的顏色與毛細(xì)血管的分布，血液的充盈度、色素量的多少及皮下脂肪的薄厚有關(guān)。 （ 3） 水腫：是皮下組織的細(xì)胞內(nèi)或組織間隙體液潴留過多所致。 (4)皮疹：多為全身性疾病的癥狀之一，皮疹的種類很多，常見的有斑疹、 丘疹、斑丘疹、蕁 麻疹及玫瑰疹等。 (6)其他：檢查蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)、色素痣、瘢痕及皮紋等。 5cm，質(zhì)地柔軟、表面光滑、單個(gè)散在、不 易觸及、無壓痛。 (2)檢 查方法 ① 檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，醫(yī)生可面對(duì)患者，手指并攏緊貼檢查部位，由淺入深滑行觸診。 ② 檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，病人取坐位或仰臥位，頭稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手 4 觸診 右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺入深觸摸。 ④ 檢查滑車上淋巴結(jié)時(shí) ，以左手扶托病人前臂，以右手向滑車上由淺入深觸摸。有無紅 腫、瘢痕、瘺管等。 2．掌握頭部器官檢查的方法，如眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射及輻輳反射、鼻竇、咽 及扁桃體。 二、頭部器官檢查 (一 )頭顱 頭顱的檢查應(yīng)注意大小、外形、壓痛及頭部運(yùn)動(dòng)。 (1)檢查眉毛有否脫落。 (3)結(jié)膜翻轉(zhuǎn)眼瞼，觀察瞼結(jié)膜，穹窿結(jié)膜與球結(jié)膜有否充血、水腫、顆粒、濾泡、蒼白、出 血點(diǎn)。 (5)角膜檢查內(nèi)容包括透明度、云翳、白斑、潰瘍、老年環(huán)、 Kayser— Fleischer 氏環(huán)。 眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法：檢查者伸右臂，豎示指，距受檢者眼前約 40cm 處，囑被檢者眼球隨醫(yī) 生手指指 示方向做上下左右和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，觀察是否正常。檢查時(shí)應(yīng)注意瞳孔的形狀、大小、雙側(cè)是否等圓等大，對(duì)光反 射及調(diào)節(jié)反射和視力是否正常。用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)，正常人可見 雙側(cè)瞳 孔 立即縮小，離開光源后瞳孔迅速復(fù)原；間接對(duì)光反射：用手隔開兩眼，用光刺一側(cè) 后，觀察對(duì)側(cè)瞳孔縮小情況，正常時(shí)當(dāng)一側(cè)受光刺激，對(duì)側(cè)也立即縮小。 ② 調(diào)節(jié)與輻輳反射：令患者注視 lm 以外目標(biāo) (示指 )，然后將目標(biāo)逐漸 移向眼 球 (約 10cm處 )，正常人瞳孔逐漸縮小，稱為調(diào)節(jié)反射；若同時(shí)雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射。 2．耳 檢查耳郭、外耳道、乳突、聽力。鼻竇：共有 4 對(duì)副鼻竇，蝶竇位置 深，不能進(jìn)行檢查，其余 3 對(duì)可在體表檢查。 (1)額竇：檢查者雙手置于兩側(cè)顳部，雙手拇指分別置于病人眼眶上方稍內(nèi)，用力向后 按 5 壓。 (3)上頜竇：檢查者雙手置于病人兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右顴部向后按壓。 (2)黏膜：正?？谇火つす鉂沙史奂t色。 (3)牙及牙齦：牙檢查時(shí)應(yīng)注意有無齲齒、缺齒、殘根、義齒；牙齦檢查時(shí)應(yīng)注意有無腫脹、 出血、溢膿、色素沉著等。 (5)咽及扁桃體檢查方法：病 人面向光源，頭略向后仰，在張口發(fā) “ 啊 ” 音時(shí)，用壓舌板壓舌 前 2／ 3 交界處。檢查咽時(shí)應(yīng) 注意色澤、有無濾泡及異常分泌物。臨床扁桃體腫大分三度：腫大不超過咽腭弓者為 I 度；超過咽腭弓者為 Ⅱ 度；達(dá)到或超過咽后壁中線者 為三度。 (二 )頸部觸及包塊應(yīng)注意大小、數(shù)目、部位、活動(dòng)度、質(zhì)地。 1．頸靜脈怒張檢查方法 正常人在立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯著，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下 2／ 3 以內(nèi)。提示上腔靜脈壓增高，見于心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈回流受阻。 3．頸靜脈搏動(dòng) 正常人頸靜脈無搏動(dòng)，只有在三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可看到明顯的頸靜脈搏動(dòng)。 1．甲狀腺檢查方法觸診是主要檢查方法，醫(yī)生站在病人背后，雙手拇指放在頸后，其他 手指從甲狀軟骨兩側(cè)進(jìn)行觸摸；也可站在病人對(duì)面，以右或左手拇指和其他手指在甲狀軟骨兩側(cè)進(jìn)行觸診，觸及到腫大的甲狀腺讓病人做吞咽動(dòng)作，則其可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，若略加壓按該腫物，則不能