【正文】 射器 （根據(jù)藥液選擇） 壓脈帶、棉簽、75％酒精、安爾碘、消毒砂輪、銳器盒、排液缸、污物缸、手消液、治療車、輸液?jiǎn)?、裝污染壓脈帶的容器。體位：體位適宜，注意保暖。輸液：攜用物至床旁，確認(rèn)患者，查對(duì)患者床頭卡、手腕帶→解釋→協(xié)助患者取舒適體位→掛輸液瓶（袋）→排盡輸液器內(nèi)空氣→選擇靜脈，扎止血帶（穿刺點(diǎn)上方68cm）→囑患者握拳→用安爾碘棉簽以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒（直徑大于5cm）→撕開輸液貼，取出，放于治療盤內(nèi)→排盡頭皮針內(nèi)空氣→檢查無(wú)氣泡后，關(guān)閉調(diào)節(jié)夾→再次核對(duì)患者姓名→去除針套→與皮膚呈15~30176。拔針：輸液完畢→攜治療盤到患者床邊→查對(duì)并解釋→松開固定針柄和頭皮針延長(zhǎng)管的膠布→再快速拔針的同時(shí)，用覆蓋針眼處的敷帖在穿刺點(diǎn)上方順血管方向按壓至不出血為止→將頭皮針棄于銳器盒中→再次核對(duì)→協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元→手消→記錄→回治療室正確處置用物→洗手。，選擇合適的靜脈，避開關(guān)節(jié)處及靜脈竇，注意保護(hù)和合理使用靜脈，應(yīng)由四肢遠(yuǎn)心端向近心端選擇，不可在同一部位進(jìn)行反復(fù)穿刺。、小兒等不合作患者，選擇易固定部位的靜脈，并以?shī)A板固定肢體。，如有畏寒、皮疹、心悸、胸悶等情況，應(yīng)立即減慢輸液滴數(shù)或停止輸液，并通知醫(yī)生及時(shí)處理。當(dāng)穿刺部位出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲液時(shí)，及時(shí)拔出頭皮針，并給予妥善處理。輸液并發(fā)癥—急性肺水腫處置（護(hù)理）流程【評(píng)估】；了解患者心理情況?！緶?zhǔn)備】護(hù)士： 著裝整潔、儀表端莊，洗手、戴口罩。環(huán)境： 整潔、安全、安靜，溫、濕度適宜?！痉椒ā孔o(hù)士巡視病房→發(fā)現(xiàn)病人輸液過程中出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽及咳痰、心率增快等癥狀→核對(duì)輸液卡（滴速過快）→立即將輸液速度降至最低→評(píng)估患者→記錄時(shí)間→通知醫(yī)生緊急處理→調(diào)節(jié)氧流量（高流量給氧68L/分）→松開被尾→搖高床頭→協(xié)助端坐臥位，雙腿下垂（根據(jù)病情）→手消→更換氧氣濕化瓶（2030%乙醇液）→聽診肺部情況→解除患者緊張情緒（心理護(hù)理）→遵醫(yī)囑給藥（鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物）→四肢輪扎（癥狀不緩解或加重時(shí)）→觀察生命體征（心率、呼吸、血氧飽和度、血壓）、尿量等情況→患者癥狀緩解（聽診肺部情況）→解除輪扎→為患者取舒適臥位→手消→更換濕化瓶→根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量（24L/分）→手消毒→及時(shí)記錄搶救經(jīng)過。2. 患者一旦發(fā)生急性肺水腫時(shí)，護(hù)士評(píng)估病情，病情允許時(shí)再取端坐臥位。其目的是減少靜脈血流回心，以減輕心臟負(fù)擔(dān)（即減輕前負(fù)荷）。但每個(gè)肢體的連續(xù)縛扎時(shí)間不宜超過45分，以免肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓而并發(fā)靜脈血栓形成?！驹u(píng)估】患者的病情、意識(shí)、合作程度以及患者的要求；切口部位、引流管情況及切口周圍的皮膚情況；)向患者告知“T”管留置的時(shí)間以及教會(huì)患者在置管期間如何配合。病人：病人置于安全舒適臥位，在整個(gè)操作過程中注意保暖?！居梦餃?zhǔn)備】治療車上層：治療盤內(nèi)放置消毒彎盤一套（內(nèi)盛消毒方紗兩塊、無(wú)菌止血鉗一把）、愛爾碘、棉簽、一次性引流袋、治療巾、手消液、護(hù)理記錄單、別針、有傳染性的患者備醫(yī)用手套一雙；治療車下層：盛醫(yī)用垃圾桶一個(gè)。評(píng)估環(huán)境：清潔、安靜、符合無(wú)菌操作條件,必要時(shí)關(guān)閉門窗、屏風(fēng)遮擋。我檢查一下傷口敷料及引流管情況好嗎？好，暴露患者切口部位，注意給病人保暖，檢查傷口敷料是否干燥、固定、有沒有滲血、滲液、引流管是否通暢、引流液顏色、性質(zhì)以及量。如果“T”管在35天內(nèi)滑出是要重新做手術(shù)、重新置管，因此要特別小心保護(hù)好管道，好嗎？為了避免感染，每天要進(jìn)行引流袋的更換。在更換時(shí)我會(huì)盡量動(dòng)作輕柔，如果你覺得冷或不舒服請(qǐng)及時(shí)告訴我好嗎？）。由接口處向上消毒10cm。將引流袋取出并塞緊活塞，把引流袋懸掛于床旁。引流管接口處（注意避免兩塊方紗碰到一起），輕輕旋轉(zhuǎn)分離引流T管與接口。取一根棉簽，消毒T管接口，由管內(nèi)向外進(jìn)行消毒，第二根消毒T管由遠(yuǎn)端向近端消毒，第三根棉簽再次消毒T管接口，取引流袋去帽連接，左手固定引流管取下血管鉗放于彎盤內(nèi)，將彎盤置于治療車下層，再次檢查引流管位置，輕輕擠捏引流管。張寧，引流袋更換好了，有沒有哪里不舒服，你的手可以自由放。手消，記錄（日期、時(shí)間、引流液的量、顏色、性質(zhì)、簽名）。推車回治療室，污物按醫(yī)用垃圾處理，彎盤按消、洗、消原則處理后高壓蒸汽滅菌。【注意事項(xiàng)】嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持膽道引流通暢。保護(hù)患者引流口周圍皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸漬，引起局部皮膚破潰和感染?！緶?zhǔn)備】用物 %NS或根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備沖洗溶液、手消液、污物缸、排液杯、愛爾碘、棉簽、沖洗標(biāo)示牌、膠布、紙巾、一次性治療巾、膀胱沖洗器或輸液器、一次性手套。推車至病房，病房清潔、舒適、光線適宜，大病房用屏風(fēng)遮擋，核對(duì)床號(hào)和姓名。松開尿管上的小夾子，觀察引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、當(dāng)引流液速度變慢時(shí)，關(guān)閉連接引流袋的小夾子，打開沖洗液的開關(guān)（李萍，現(xiàn)在膀胱沖洗正在進(jìn)行，如果你有什么不舒服，請(qǐng)你告訴我好嗎？），脫手套，掛沖洗標(biāo)示牌，記錄沖洗開始的時(shí)間，沖洗液的名稱，簽全名。清潔外陰部，固定好尿管，取一次性中單，脫手套，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元，手消。李萍，現(xiàn)在膀胱沖洗已經(jīng)做完了，沒有什么不舒服吧，你在留置尿管期間會(huì)有輕微的不適，請(qǐng)不要緊張，多喝水，每天的飲水量在2000ml以上，這樣可起到利尿沖洗的作用，減輕尿管留置期間引起的疼痛、刺激等不適。如果你有什么不舒服或有什么需要，請(qǐng)按床旁鈴，推車回治療室，整理用物，洗手，脫口罩，操作完畢。沖洗時(shí)注意觀察病人有無(wú)腹脹、腹痛、血壓及引流液情況，若患者出現(xiàn)不適或有出血情況，立即停止沖洗，并與醫(yī)生聯(lián)系。如是滴入治療用藥，須在膀胱內(nèi)保留30分鐘后再引流出體外。適用于昏迷、口腔疾患、某些術(shù)后或腫瘤、食管狹窄、食管氣管瘺者、拒絕進(jìn)食者、早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒【評(píng)估】病人年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、耐受及合作程度。病人是否有以往插管的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)。環(huán)境：安靜、清潔、安全。物品 插管用物：治療盤、鼻飼管包（內(nèi)盛胃管、鑷子、彎盤、治療巾、紗布、石蠟油）、注射器、治療碗內(nèi)（放溫開水或冷開水）、膠布、棉簽、別針、聽診器、橡膠圈、治療卡、筆、手。拔管用物：彎盤、紗布、無(wú)菌持物鉗、一次性手套、治療卡、筆、必要時(shí)備松節(jié)油、棉簽等【操作流程】接到醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄治療卡并核對(duì)。攜用物至床旁，核對(duì)并向神志清醒的患者解釋鼻飼法的目的（你好！請(qǐng)問你叫什么名字？ 根據(jù)病情，今天要為你插鼻飼管：鼻飼管是從鼻腔插入胃內(nèi)，以便給你胃內(nèi)注射營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，插管過程中可能有些不適，請(qǐng)你配合一下好嗎？）；若是嬰幼兒及昏迷患者向家屬解釋。備膠布。若為昏迷患者，插管前應(yīng)將患者的頭向后仰，當(dāng)胃管插至?xí)挷繒r(shí)（1416cm），將患者的頭托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，然后將胃管沿咽后壁滑行，緩緩插入至預(yù)定長(zhǎng)度。插管過程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，表示誤人氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。用膠布將胃管固定于一側(cè)鼻翼及頰部。將胃管末端反折，用紗布包好并扎緊，用別針固定于病人枕旁或衣服上。協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單元，（xx，胃管已插好，請(qǐng)問有什么不適或需要什么幫助嗎？）手消，推車回治療室，所有用物每日消毒1次，洗手、記錄（插管時(shí)間、灌入流質(zhì)種類、量、簽名）。您好！請(qǐng)問你叫什么名字？根據(jù)醫(yī)囑要為你拔鼻飼管了，請(qǐng)你配合一下。用紗布包裹近鼻孔處的胃管，輕輕前后移動(dòng)鼻飼管后指導(dǎo)病人深呼吸、在呼氣時(shí)拔管，邊拔邊擦凈胃管，拔到咽喉處時(shí)快速拔出，以免胃液滴入氣管，將拔出的胃管放在彎盤中，清潔病人口鼻、面部，擦去膠布痕跡，脫手套，協(xié)助病人取舒適體位，整理床單元，向患者解釋（告知病人操作已結(jié)束，詢問其感受，感謝病人的合作），清理用物?！咀⒁馐马?xiàng)】胃管插入會(huì)給病人帶來(lái)很大的心理壓力，護(hù)患之間必須進(jìn)行有效的溝通，讓病人及家屬理解該操作是必要的、安全的。鼻飼藥物要研細(xì)，溶解后注入，防胃管阻塞。對(duì)老年患者，病情許可時(shí)，鼻飼時(shí)應(yīng)將床頭抬高30度左右，鼻飼后保持半臥位3060min，再恢復(fù)體位，若取平臥或仰臥者，頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防因胃排空不暢，導(dǎo)致食物反流，發(fā)生誤吸。流液不暢時(shí)，可調(diào)整外部胃管及注射器的高度，或加大推注力度，但是注意防止液體流入過快，使胃膨脹，引起不適。（3）灌注鼻飼飲食前后用溫開水沖洗管腔，以保證管道清潔通暢?！驹u(píng)估】隔離的環(huán)境（清潔區(qū)和污染區(qū)明確區(qū)分的區(qū)域）、物品（隔離衣及洗手用品）。病人病情需要隔離的種類。物品 隔離區(qū)內(nèi)操作用品、刷手用品（刷子、肥皂或泡手消毒液）長(zhǎng)短合適的隔離衣一件。【操作流程】取下手表，卷袖過肘，檢查隔離衣（長(zhǎng)短、大小型號(hào)、有無(wú)破損、清潔度），洗手共分三次（清潔洗手）；第一次和最后一次為一般洗手、第二次為清潔消毒雙手。穿隔離衣：持隔離衣衣領(lǐng)，取下隔離衣，手不能觸及隔離衣以下的位置，右手持隔離衣的衣領(lǐng)，左手伸入衣袖內(nèi)，換左手握隔離衣的衣領(lǐng)，右手伸入衣袖內(nèi)，雙手上舉，將衣袖向下抖，雙手握住衣領(lǐng)中間部分向后滑，系好領(lǐng)口，（注意系領(lǐng)口時(shí)抬頭，雙手向后擺）雙手放下，系緊雙手袖口，雙手抓住隔離衣兩側(cè)中縫向前拉，看到一側(cè)邊緣時(shí)提起，同法提起另一邊緣，將兩側(cè)邊緣在身后對(duì)齊、拉緊，向同一方向折疊松緊適宜，系緊腰帶，在腰前打活結(jié)。解開領(lǐng)口，右手伸入左側(cè)衣袖里拉下袖口過手，將袖帶輕輕甩到手背上，用遮蓋的左手握住右側(cè)衣袖的外面，將右側(cè)衣袖拉下過手，雙手在袖內(nèi)解開腰帶結(jié)后，從袖筒中退出脫下隔離衣，對(duì)齊衣邊，折成馬蹄形，掛在衣架上（掛隔離衣時(shí)，一定要區(qū)分隔離衣的清潔面和污染面，如在半污染區(qū)，將清潔面向外，如掛在污染區(qū)，污染面在外）?！咀⒁馐马?xiàng)】穿著隔離衣不得進(jìn)入其他病區(qū)。隔離衣長(zhǎng)短合適，有破損及時(shí)修補(bǔ)、隔離衣蓋住工作服。泡手刷手準(zhǔn)確（時(shí)間3分鐘）。床上洗頭操作規(guī)程【目的】保持頭發(fā)清潔，減少感染機(jī)會(huì)；按摩頭皮，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)生長(zhǎng)和代謝；使患者舒適、美觀，促進(jìn)身心健康?！緶?zhǔn)備】護(hù)士著裝整潔、洗手、戴口罩?！静僮髁鞒獭拷拥结t(yī)囑處置并核對(duì)，攜用物到病房進(jìn)行評(píng)估： 核對(duì)床尾卡，你好！請(qǐng)問你叫什么名字？李萍, 我看一下你的手腕帶好嗎?李萍，你臥床幾天了，頭發(fā)也比較臟，今天天氣非常的好，我想在床上給你洗一次頭，請(qǐng)問你愿意嗎？（愿意） 我看看你的頭發(fā)情況嗎？好、最近頭部有沒有做手術(shù)，沒有。頭發(fā)挺長(zhǎng)的，請(qǐng)問一下你平時(shí)對(duì)洗發(fā)水有什么特殊的要求？沒有。那需要我協(xié)助你大小便嗎？不需要。環(huán)境舒適、整潔、溫度適宜、適合操作。核對(duì)床尾卡，你好！請(qǐng)問你叫什么名字？李萍，能看看你的手腕帶嗎？李萍，現(xiàn)在用物準(zhǔn)備好了，你準(zhǔn)備好了嗎？準(zhǔn)備好了。李萍為了洗頭的時(shí)候，避免你的衣物受潮，要在你的頸部圍一塊小毛巾好嗎？好。李萍，為了洗頭的時(shí)候方便，你要移向我這一邊，你輕輕的往下睡一點(diǎn)，好，請(qǐng)你稍等一下。來(lái)，李萍，頭輕輕抬起來(lái)一點(diǎn)。枕頭上緣和患者的肩平行，一手托住患者的頸后部，一手取出馬蹄形墊，墊于患者的頸部。輕輕的睡下來(lái)，這樣睡舒服嗎？舒服。（好，麻煩你將頭再抬一下）。取出紗布，棉球，保護(hù)患者的眼睛和耳朵。松開患者的頭發(fā)，取出水壺，操作前再次測(cè)試水溫，水溫合適嗎？合適、好，那我們馬上洗頭了。禁止用指甲抓患者的頭皮，搓揉完頭發(fā)以后，用我們的指腹，由發(fā)際部向腦后輕輕地按摩頭皮。給你按摩一下頭皮，是為了促進(jìn)頭部的血液循環(huán)，然后使頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝都快一點(diǎn)好嗎？好,取出小毛巾，擦拭雙手，丟于治療車的下層。當(dāng)水壺里的水用完的時(shí)候，及時(shí)用水桶里的水添加。用小毛巾將患者的頭發(fā)包裹起來(lái)。李萍，頭洗好了。李萍，睡到床的中間來(lái)，好，頭抬起來(lái)，頭發(fā)還沒有完全干，用電吹風(fēng)將頭發(fā)完全吹干（吹頭發(fā)的時(shí)候請(qǐng)注意電吹風(fēng)和頭發(fā)保持一定的距離）。頭發(fā)要給你扎起來(lái)嗎？不用了，拆去大毛巾和橡膠單。現(xiàn)在覺得舒服吧？舒服,覺得冷不冷，不冷，你配合得太好了，如果你有什么需要請(qǐng)你及時(shí)的呼叫我好嗎？好的，感謝你的配合。推車回治療室。有條件時(shí)可使用床上洗頭車 接上電源開關(guān)。洗頭盆，水龍頭，小毛巾圍于患者頸部。來(lái)，李萍，把頭輕輕地抬起來(lái)，哎，好，將枕頭墊于患者的肩下，取出洗頭盆，墊于患者的頭部。進(jìn)行洗頭，洗頭的方法和我們使用馬蹄形墊洗頭的方法一樣。操作完畢。注意室溫、水溫，及時(shí)擦干頭發(fā)防止患者受涼。防止水流入患者的眼及耳內(nèi)，避免沾濕衣服和床鋪。 大量不保留灌腸操作規(guī)程【目的】解除便秘及腸脹氣。稀釋并清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕中毒。【準(zhǔn)備】護(hù)士按要求著裝、洗手、戴口罩。環(huán)境：關(guān)閉門窗、屏風(fēng)遮擋（光線充足、安靜、安全）。回治療室，備齊用物，放置合理，推車至床旁。關(guān)門窗，必要時(shí)拉屏風(fēng)，松被尾，協(xié)助患者取左側(cè)臥位（不能自我控制排便者取仰臥位，臀下放便盆），雙膝屈曲，退褲至膝部，臀部移至床沿，臀下置尿墊，彎盤置臀旁，蓋好被子，只暴露臀部。）待灌腸液即將流盡時(shí)夾管，用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出，放入彎盤內(nèi)，擦凈肛門，分別處置用物，對(duì)不能下床的病人應(yīng)協(xié)助排便。整理用物，協(xié)助穿好褲子，取舒適臥位，整理床單元，開窗通風(fēng)，手消。回治療室，正確處置用物，洗手，記錄灌腸結(jié)果（如灌腸后排便一次記錄為1/E，灌腸后無(wú)排便為0/E）。肝昏迷患者禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。準(zhǔn)確掌握灌腸液的溫度、濃度、流速、壓力和量。動(dòng)脈血標(biāo)本采集操作規(guī)程【目的】 采集動(dòng)脈血，了解患者的氧和程度，為臨床的診療、護(hù)理提供依據(jù)?！驹u(píng)估】患者的病情及治療情況：患者的體溫、血紅蛋白值、吸氧濃度、呼吸機(jī)參數(shù)；患者的意識(shí)狀況及肢體活動(dòng)情況；患者對(duì)動(dòng)脈血標(biāo)本采集的認(rèn)知及合作情況；患者局部皮膚情況及動(dòng)脈搏動(dòng)情況；患者有無(wú)患過血液性傳染性疾病；患者有無(wú)進(jìn)餐過熱飲或運(yùn)動(dòng)過?！緶?zhǔn)備】 護(hù)士衣帽整潔、洗手、戴口罩。治療車抽屜內(nèi)放護(hù)理記錄單、筆。你好，請(qǐng)問你叫什么名字？李平，是嗎？我是你的責(zé)任護(hù)士xx,剛才尿檢報(bào)告回來(lái)，顯示你的尿里面有酮體，醫(yī)生進(jìn)一步給你開了化驗(yàn)，要抽一次動(dòng)脈血，你以前抽過動(dòng)脈血嗎？（抽過）今天有吃過東西嗎？（沒有）原來(lái)住過院或者得過什么病嗎？都沒有，是嗎？好的。讓我看一下你的手腕帶，與檢驗(yàn)單相符。手消，用消毒砂輪據(jù)安培，取棉簽消毒并折斷，放于治療盤內(nèi)，