【正文】 2022/2/2 21 5)Hp致病性 （ 1）與 Hp定值有關(guān)的致病因子：動力、粘附作用（鞭毛， 粘附素） （ 2）以損害胃粘膜為主的致病因子： CagA、 VacA ，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶 （ 3）與炎癥和免疫損傷有關(guān)的致病因子：尿素酶，脂多糖， CagA，熱休克蛋白，中性粒細(xì)胞活化蛋白，趨化因子 （ 4）其他致病因子：過氧化氫酶、過氧化物歧化酶，離子結(jié)合蛋白，醇脫氫酶，生長抑制因子 2022/2/2 22 6)Hp感染與消化性潰瘍相關(guān)臨床證據(jù) : （ 1）消化性潰瘍 Hp高感染率：胃潰瘍 Hp感染率70%－ 80%，十二指腸潰瘍 Hp感染率 90%， Hp在健康人群感染率小于 30%。 2022/2/2 23 ?Hp感染導(dǎo)致 DU發(fā)病的機(jī)制： 十二指腸的酸負(fù)荷增加 :Hp通過直接或間接（炎癥因子）作用于 G、 D細(xì)胞，導(dǎo)致餐后胃酸分泌增加；吸煙、應(yīng)激和遺傳等增加胃酸分泌。 2022/2/2 24 ? 非甾體抗炎藥（ NSAID）長期應(yīng)用， 50%－ 60%患者可能出現(xiàn)胃粘膜糜爛， 10%25%患者可能發(fā)生潰瘍。 ? NSAID所致潰瘍以胃潰瘍?yōu)橹鳎?潰瘍發(fā)生危險性與服 NSAID種類、劑量、療程長短有關(guān)外，還與高齡、同時服用抗凝藥、 Hp感染、吸煙及糖皮質(zhì)激素等有關(guān)。 ②局部作用： NSAID可透過細(xì)胞膜彌散到粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高濃度 NSAID產(chǎn)生細(xì)胞毒而損害胃粘膜屏障。壁細(xì)胞位于胃底和胃體的胃底腺中，分泌的胃酸為 HCL，濃度約為 160mM。 2022/2/2 28 ? 胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)胃酸激活而轉(zhuǎn)變而來，它能降解蛋白質(zhì)分子，所以對粘膜有侵蝕作用。 ? 胃蛋白酶活性是 pH依賴性的， pH2活性最強(qiáng)，當(dāng)胃液 pH大于 4，胃蛋白酶失去活性， pH 則發(fā)生不可逆的變性。 2022/2/2 29 4. 吸煙： ? 吸煙者消化性潰瘍發(fā)生率比不吸煙者高 倍，吸煙影響潰瘍愈合，促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率。 2022/2/2 30 ： ? 患潰瘍病異卵同胞兄妹 14%患有同類型的潰瘍病，在同卵雙胞胎中的一致性為 50%。高 PGI（胃蛋白酶原 I）血癥被認(rèn)為與遺傳相關(guān)的潰瘍亞臨床標(biāo)志，在根除 Hp后大多恢復(fù)正常。 2022/2/2 31 ： ? 急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已呈共識，在長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患消化性潰瘍，在存在生活應(yīng)激事件的人群中， DＵ發(fā)病危險性明顯高于對照組。 ? 應(yīng)激和心理因素可通過迷走神經(jīng)刺激影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動和粘膜血流調(diào)控。 ? 胃潰瘍中，胃排空延緩，可增加十二指腸液反流入胃，加重胃粘膜屏障損傷。目前尚未發(fā)現(xiàn)慢性飲酒和消化性潰瘍發(fā)病有直接關(guān)系?；顒有詽冎車衬ぱ装Y充血水腫，潰瘍愈合時瘢痕收縮使周圍粘膜皺襞向其集中粘膜集中像。 節(jié)律性疼痛： 發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛或（及）午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥緩解。 4. 反胃：食物或胃內(nèi)容物反流至口腔。 2022/2/2 42 ㈡ 體征 ? 活動期： 劍突下局限性輕壓痛 ? 緩解期： 無明顯體征 胃潰瘍的腹部壓痛在上腹部或上腹部中線偏左。發(fā)生穿孔時出現(xiàn)腹部肌緊張，呈板狀腹，有壓痛及反跳痛。 ㈢ 特殊類型潰瘍表現(xiàn) ?復(fù)合性潰瘍 ?幽門管潰瘍 ?球 后 潰 瘍 ?巨大潰瘍 ? 老年人潰瘍 ? 無癥狀性潰瘍 2022/2/2 44 復(fù)合潰瘍： ? 指同時發(fā)生于胃和十二指腸的潰瘍。 2. 幽門管潰瘍 ?與 DU相似，餐后腹痛多見 ?胃酸分泌一般較高 ?對藥物治療反應(yīng)較差 ?易出現(xiàn)嘔吐 ?易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔 2022/2/2 46 2022/2/2 47 3. 球后潰瘍 發(fā)生于球部遠(yuǎn)段十二指腸的潰瘍，多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。 ? 胃巨大潰瘍應(yīng)與惡性潰瘍鑒別。 2022/2/2 50 5. 老年人潰瘍 ⑴ 發(fā)病率 近年來逐漸升高 ⑵ 臨床表現(xiàn) ? 多不典型，無癥狀或不明顯 ? 似胃癌，食欲減退、消瘦、貧血 ⑶病理特點(diǎn) 高位（胃體上部甚至胃底部）或巨大潰瘍多見 2022/2/2 51 無癥狀性潰瘍： ? 約 15%消化性潰瘍患者可無任何癥狀，當(dāng)發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)，以老年人多見。 ? 愈合期（ H期），此期潰瘍縮小，炎癥消退皺襞集中，已明顯可見。 2022/2/2 55 胃鏡檢查的禁忌癥 （ 1）嚴(yán)重心肺功能不全； （ 2）精神神經(jīng)疾病不配合； （ 3）咽喉部急性炎癥； （ 4）食管、胃急性腐蝕傷及已有胃十二指腸穿孔者。 （三）幽門螺桿菌檢測 ㈠ 幽門螺桿菌檢測 快 速尿素酶試驗 組織學(xué)檢查 侵入性 微需氧 Hp培養(yǎng) PCR檢測 Hp檢測 13C或 14CUBT 非侵入性 糞便 Hp抗原檢測 血清抗 Hp 抗體 2022/2/2 59 尿素呼吸試驗： 先讓病人服用一定劑量已用放射性核素 13C或14C標(biāo)記的尿素，如果胃內(nèi)有 Hp存在，其尿素酶即能將尿素分解，釋放出放射性核素標(biāo)記的二氧化碳 (13CO2或 14CO2)，后者進(jìn)入血液循環(huán)，再經(jīng)肺內(nèi)氣體交換后經(jīng)呼吸道排出，收集呼出的 13CO2或14CO2，再用質(zhì)譜儀或閃爍記數(shù)器檢測。 2022/2/2 60 氨 二氧化碳 尿素 尿素酶 尿素呼吸試驗 原理 2022/2/2 61 各種 Hp檢測方法比較 方法 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 敏感性 (%) 特異性 (%) 用 途 血清學(xué) 無創(chuàng) ,方便 不能反映實 時感染 98－ 90 96－ 90 初次診斷及流行病 學(xué) 14C呼氣試驗 快速準(zhǔn)確 需攝入同位素 90－ 100 98－ 100 治療療效隨訪 快速尿素酶 快速準(zhǔn)確 有創(chuàng) 90－ 98 93－ 98 初次診斷 培養(yǎng) 準(zhǔn)確 有創(chuàng)、慢、 條件高 77－ 92 100 抗菌藥物敏感性 組織學(xué) 準(zhǔn)確 有創(chuàng) 93－ 99 100 評估粘膜狀況 糞便 HP抗原 準(zhǔn)確 大便采樣 97 100 反映 HP實時感染 （四）